LawRu.info - Правовая Россия. Портал
 
LawRU.info
Курсы валют
08.11.2014
59.3
49.3
47.9
7.8
75.8
Рейтинги


Рейтинг@Mail.ru

Вы находитесь на старой (архивной) версии сайта "Правовая Россия". Для перехода на новый сайт нажмите здесь.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ТУБЕРКУЛЕЗА, ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ И ИППП) у ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 29.12.2006 N 7126-РХ)

Текст документа по состоянию на 1 марта 2008 года (архив)

Страница 1

                                                             УТВЕРЖДАЮ
                                                  Заместитель Министра
                                                     здравоохранения и
                                                  социального развития
                                                  Российской Федерации
                                                           Р.А.ХАЛЬФИН
                                          29 декабря 2006 г. N 7126-РХ
   
                        МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
   
            ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
           (ТУБЕРКУЛЕЗА, ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ И ИППП) у ВЗРОСЛЫХ
                   И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
   
       Настоящие  методические рекомендации подготовлены Министерством
   здравоохранения  и  социального  развития  Российской  Федерации  в
   соответствии  с  условиями Соглашения между Российской Федерацией и
   Международным   банком   реконструкции   и  развития  о  займе  для
   финансирования    проекта   "Профилактика,   диагностика,   лечение
   туберкулеза    и    СПИДа"    N   4687-RU   в   рамках   подготовки
   нормативно-правовых  актов  и  методических  документов по вопросам
   диагностики,  лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора
   ВИЧ/СПИД  и  сопутствующих  заболеваний (приказ Минздравсоцразвития
   России  от  1  апреля  2005  г. N 251 "О создании Рабочей группы по
   подготовке  нормативных правовых актов и методических документов по
   вопросам     диагностики,     лечения,     эпидемиологического    и
   поведенческого  надзора  ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при
   участии  ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике
   и  борьбе  со СПИДом Роспотребнадзора" (д.м.н., профессор Кравченко
   А.В.),  Центра  противотуберкулезной  помощи  больным ВИЧ-инфекцией
   (д.м.н.  Фролова  О.П.),  ФГУ "Центральный научно-исследовательский
   кожно-венерологический  институт"  Росздрава (к.м.н. Китаева Н.В.),
   Красноярского  краевого  центра  по профилактике и борьбе со СПИДом
   (к.м.н. Ганкина Н.Ю.).
       Методические   рекомендации   предназначены   для  специалистов
   медицинских  организаций,  осуществляющих  лечебную  помощь больным
   ВИЧ-инфекцией,    а    также   для   врачей-интернов,   клинических
   ординаторов,  аспирантов  по специальностям "Инфекционные болезни",
   "Фтизиатрия",    "Дерматовенерология",   "Терапия",   "Врач   общей
   практики".
   
                            Список сокращений
   
       Анти-НВс  Антитела к ядерному антигену вируса гепатита B
   
       Анти-НВе  Антитела к НВе антигену вируса гепатита B
   
       Анти-HBs  Антитела к поверхностному антигену вируса гепатита B
   
       Анти-HCV  Антитела к вирусу гепатита C
   
       Анти-HDV  Антитела к вирусу дельта-гепатита
   
       АЛТ       Аланиновая аминотрансфераза
   
       АРВП      Антиретровирусные препараты
   
       ACT       Аспарагиновая аминотрансфераза
   
       ВААРТ     Высокоактивная антиретровирусная терапия
   
       ВГВ, HBV  Вирус гепатита B
   
       ВГН       Верхняя граница нормальных значений
   
       ВГС, HCV  Вирус гепатита C
   
       ВИЧ       Вирус иммунодефицита человека
   
       ВПГ       Вирус простого герпеса
   
       ВПЧ       Вирус папилломы человека
   
       ГГТ       Гамма-глутамилтрансфераза
   
       ГЦК       Гепатоцеллюлярная карцинома
   
       ИГА       Индекс гистологической активности
   
       ИП        Ингибиторы протеазы ВИЧ
   
       ИППП      Инфекции, передаваемые половым путем
   
       ИФ        Индекс фиброза
   
       ИФА       Иммуноферментный анализ
   
       ИФН       Интерферон
   
       МВТ       Микобактерии туберкулеза
   
       НИОТ      Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
   
       ННИОТ     Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ
   
       ПегИФН    Пегилированный интерферон
   
       ПИТ       Противотуберкулезная терапия
   
       ПТД       Противотуберкулезный диспансер
   
       ПЦР       Полимеразная цепная реакция
   
       РВО       Ранний вирусологический ответ
   
       РСК       Реакция связывания комплемента
   
       СПИД      Синдром приобретенного иммунодефицита
   
       ТБ        Туберкулез
   
       ттг       Тиреотропный гормон
   
       УВО       Устойчивый вирусологический ответ
   
       ХГВ       Хронический гепатит B
   
       ХГС       Хронический гепатит C
   
       Ф-АЗТ     Фосфазид
   
       ABC       Абакавир
   
       APV       Ампренавир
   
       ATV       Атазанавир
   
       D4T       Ставудин
   
       ddI       Диданозин
   
       DRV       Дарунавир
   
       EFV       Ифавиренц
   
       IDV       Индинавир
   
       HBeAg     НВе-антиген вируса гепатита B
   
       HBsAg     Поверхностный антиген вируса гепатита B
   
       LPV       Лопинавир
   
       NFV       Нелфинавир
   
       NVP       Невирапин
   
       RBV       Рибавирин
   
       RTV       Ритонавир
   
       SQV       Саквинавир
   
       SQV FTV   Саквинавир в твердых желатиновых капсулах
   
       SQV INV   Саквинавир в мягких желатиновых капсулах
   
       T-20      Энфувиртид
   
       ZDV       Зидовудин
   
       3TC       Ламивудин
   
                  1. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией
   
       По   данным   ВОЗ   у   11,4   из  39  млн.  людей,  страдающих
   ВИЧ-инфекцией,  она  сочетается  с  туберкулезом. в настоящее время
   туберкулез  -  это  основная  причина смерти больных ВИЧ-инфекцией.
   При   относительно  небольшом,  на  первый  взгляд,  числе  больных
   ВИЧ-инфекцией,  имеющих  туберкулез  в России (около 7 тыс. человек
   активный  и  около  10  тыс.  все  случаи), прогноз его дальнейшего
   распространения   крайне   неблагоприятен.   Во   многих   странах,
   переживающих  эпидемию  ВИЧ-инфекции,  отмечалась  аналогичная, так
   называемая  "фаза  затишья по туберкулезу", продолжавшаяся 5-10 лет
   с   начала  распространения  ВИЧ-инфекции,  после  чего  начиналась
   эпидемия туберкулеза.
   
       1.1. Выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
       Сразу  после  установления  диагноза ВИЧ-инфекции и до развития
   выраженного   иммунодефицита   рекомендуется   определять  больных,
   входящих  в  группу  высокого  риска  заболевания туберкулезом, для
   последующего  динамического  наблюдения  за ними фтизиатра, который
   на   стадиях   ВИЧ-инфекции   4Б,   4В   и   5,   когда  разовьется
   иммунодефицит,  мог  бы  своевременно  назначить  превентивное  или
   основное лечение туберкулеза.
       Для  выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулезом на
   фоне ВИЧ-инфекции рекомендуется проводить следующие мероприятия:
       1.  Всех  вновь  выявленных  больных  ВИЧ-инфекцией осматривает
   фтизиатр,   отмечая   в  амбулаторной  карте  подробный  анамнез  в
   отношении повышенного риска заболевания туберкулезом.
       При  этом  больного  информируют  о  туберкулезе  и  мерах  его
   профилактики   и   рекомендуют   ему   при   появлении  клинических
   проявлений,  характерных для туберкулеза (кашель с мокротой и др.),
   немедленно   явиться   к   фтизиатру   для  внепланового  смотра  и
   обследования.
       2.  Сразу  при  взятии  на  учет  и  далее  1-2  раз  в  год (в
   зависимости  от  степени  риска  заболевания  туберкулезом и стадии
   ВИЧ-инфекции,  таблицы  1-4)  проводят  лучевую диагностику органов
   грудной полости (создается рентгенологический архив на больного).
       3.  При  постановке  пациентов  на  учет по поводу ВИЧ-инфекции
   проводят   туберкулиновую   пробу   (2   ТЕ),   а  затем  в  период
   динамического  наблюдения  ее  ставят 1-2 раза в год (в зависимости
   от  степени  риска  заболевания туберкулезом и стадии ВИЧ-инфекции,
   таблицы  1-3),  с  регистрацией  результатов  в карте диспансерного
   наблюдения.
       в  период  динамического  наблюдения  за больными ВИЧ-инфекцией
   при   выявлении   гиперергии,  виража  или  нарастания  реакции  на
   туберкулин  фтизиатром  в  индивидуальном  порядке  с учетом стадий
   ВИЧ-инфекции  и  объективных  данных  решается  вопрос о назначении
   больному противотуберкулезных препаратов.
       у  лиц, выделяющих мокроту, проводят ее исследование на наличие
   микобактерий   туберкулеза.  в  случае  появления  клинических  или
   лабораторных  проявлений  внелегочного  туберкулеза при возможности
   проводят     бактериологическое    исследование    соответствующего
   отделяемого и/или другие показанные методы обследования.
       Всем   больным   ВИЧ-инфекцией   из  группы  риска  заболевания
   туберкулезом,   госпитализируемых   в  связи  с  ухудшением  общего
   состояния, рекомендуется осмотр фтизиатра.
       Диспансерное     наблюдение    за    пациентами,    страдающими
   ВИЧ-инфекцией  из  группы  высокого  риска заболевания туберкулезом
   (но   без  клинических  проявлений),  осуществляется  фтизиатром  в
   кабинете скрининговой диагностики в Центре СПИД.
       Пациенты   с  симптомами  туберкулеза  направляются  в  кабинет
   референс   диагностики  на  базе  ПТД.  Суть  организации  кабинета
   референс  диагностики  заключается  в  наличии  отдельного  входа в
   него.    Таким   образом,   достигается   минимизация   пересечения
   эпидемиологически  опасных  по  туберкулезу  больных  и  пациентов,
   приходящих  в  ПТД  для  диагностического обследования с различного
   генеза иммунодефицитами.
   
       1.1.1.   Скрининговое   обследование   на   туберкулез  больных
   ВИЧ-инфекцией
       На  стадиях  ВИЧ-инфекции  2,  3 и 4А туберкулез имеет типичное
   течение,   поэтому   скрининговое   обследование   в   этот  период
   проводится так же, как у граждан без ВИЧ-инфекции (таблица 1).
   
                                                             Таблица 1
   
             Плановое обследование на туберкулез на стадиях
            ВИЧ-инфекции 2, 3, 4А в отсутствии иммунодефицита
                 у лиц, не относящихся к группе высокого
                            риска заболевания
   
   ---------------------------T-------------T-----------------------¬
   ¦   Методы исследования    ¦  Кратность  ¦      Примечание       ¦
   +--------------------------+-------------+-----------------------+
   ¦Лучевая диагностика       ¦1 раз в год  ¦                       ¦
   ¦органов грудной полости   ¦             ¦                       ¦
   +--------------------------+-------------+-----------------------+
   ¦Туберкулинодиагностика    ¦1 раз в год  ¦                       ¦
   L--------------------------+-------------+------------------------
   
                                                             Таблица 2
   
             Плановое обследование на туберкулез на стадиях
             ВИЧ-инфекции 2, 3, 4А лиц, относящихся к группе
                       высокого риска заболевания
   
   ---------------------------T-------------T-----------------------¬
   ¦   Методы исследования    ¦  Кратность  ¦      Примечание       ¦
   +--------------------------+-------------+-----------------------+
   ¦Лучевая диагностика       ¦2 раза в год ¦                       ¦
   ¦органов грудной полости   ¦             ¦                       ¦
   +--------------------------+-------------+-----------------------+
   ¦Бактериологическое        ¦2 раза в год ¦При отделении мокроты  ¦
   ¦исследование мокроты      ¦             ¦                       ¦
   +--------------------------+-------------+-----------------------+
   ¦Бактериологическое        ¦2 раза в год ¦При наличии гематурии  ¦
   ¦исследование мочи         ¦             ¦и протеинурии          ¦
   +--------------------------+-------------+-----------------------+
   ¦Туберкулинодиагностика    ¦2 раза в год ¦                       ¦
   L--------------------------+-------------+------------------------
   
                                                             Таблица 3
   
             Плановое обследование на туберкулез на стадиях
                         ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5
   
   ---------------------------T-------------T-----------------------¬
   ¦   Методы исследования    ¦  Кратность  ¦      Примечание       ¦
   +--------------------------+-------------+-----------------------+
   ¦Лучевая диагностика       ¦2 раза в год ¦                       ¦
   ¦органов грудной полости   ¦             ¦                       ¦
   +--------------------------+-------------+-----------------------+
   ¦Бактериологическое        ¦2 раза в год ¦При отделении мокроты  ¦
   ¦исследование мокроты      ¦             ¦                       ¦
   +--------------------------+-------------+-----------------------+
   ¦Бактериологическое        ¦2 раза в год ¦                       ¦
   ¦исследование мочи         ¦             ¦                       ¦
   +--------------------------+-------------+-----------------------+
   ¦Туберкулинодиагностика    ¦2 раза в год ¦                       ¦
   +--------------------------+-------------+-----------------------+
   ¦УЗИ органов брюшной       ¦2 раза в год ¦                       ¦
   ¦полости                   ¦             ¦                       ¦
   L--------------------------+-------------+------------------------
   
           Рис. 1. Алгоритм диагностики и терапии туберкулеза
                        у больных ВИЧ-инфекцией.
   
                         --------------------------¬
                         ¦Наличие перенесенного ТБ ¦
                         ¦или симптомы активного ТБ¦
                         L------------T-------------
                      ----------------+---------------¬
                  ----+--¬                        ----+---¬
                  ¦  Да  ¦                        ¦  Нет  ¦
                  L--T----                        L----T---
                     L-¬                               ¦
     ------------------+-----------------------¬       ¦
     ¦  Исключить или подтвердить активный ТБ  ¦       ¦
     ¦(клинический осмотр, микроскопия мокроты,¦       ¦
     ¦     Р-графия, пробная терапия ППТ)      ¦       ¦
     L------------------T-----------------------       ¦
             -----------+------------¬                 ¦
     --------+---¬         ----------+----------¬      ¦
     ¦Активный ТБ¦         ¦Исключен активный ТБ¦      ¦
     L-------T----         L---------T-----------      ¦
             ¦                       ¦        ---------+----¬
     --------+---¬                   L--------+ Проба Манту ¦
     ¦Лечение ТБ ¦                            L--------T-----
     L------------                    -----------------+--¬
                               -------+--------¬    ------+---------¬
                               ¦ Положительная ¦    ¦ Отрицательная ¦
                               L------T---------    L----------------
                                     --
                             --------+---------------¬
                             ¦Превентивное лечение ТБ¦
                             L------------------------
   
       1.2.    Формулировка    диагноза   при   наличии   туберкулеза,
   сочетанного с ВИЧ-инфекцией
       При   выявлении  туберкулеза  у  больных  ВИЧ-инфекцией  полный
   клинический   диагноз   должен   включать:   стадию   ВИЧ-инфекции,
   развернутый  диагноз  туберкулеза и других, имеющих место вторичных
   заболеваний.  Например,  если  у  больного туберкулезом (какой-либо
   хронической   или   латентной  формой)  и  ВИЧ-инфекцией  в  стадии
   первичных   проявлений   (она  продолжается  год  с  начала  острой
   инфекции   или   сероконверсии)   за  счет  транзиторного  снижения
   иммунного  статуса произошло обострение туберкулезного процесса, то
   в  этом случае больному устанавливают диагноз: ВИЧ-инфекция. Стадия
   первичных   проявлений  (2В).  Далее  следует  развернутый  диагноз
   туберкулеза   (при   этом   отмечается   наличие   или   отсутствие
   бактериовыделения)  и  других  имеющих  место  вторичных,  а  затем
   сопутствующих  заболеваний.  Клиническая классификация туберкулеза,
   используемая   для   формулировки   его  диагноза,  представлена  в
   приложении  N  2 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 года N
   109   "О   совершенствовании   противотуберкулезных  мероприятий  в
   Российской Федерации".
       Если   у   больного   ВИЧ-инфекцией   после  завершения  стадии
   первичных   проявлений   развивается   ограниченный   туберкулезный
   процесс    в    отсутствии    каких-либо   клинических   симптомов,
   свидетельствующих   о   недостаточности   системы  иммунитета,  или
   лабораторных   проявлений   иммунодефицита,  его  не  целесообразно
   рассматривать  как  вторичное  заболевание.  в  подобном  случае  в
   диагнозе указывается субклиническая стадия ВИЧ-инфекции.
       Туберкулез   у   больных   ВИЧ-инфекцией,   развившийся   после
   завершения  стадии  первичных  проявлений, свидетельствует о стадии
   вторичных заболеваний при наличии одного из следующих факторов:
       -  выраженного  иммунодефицита,  подтвержденного лабораторными
                           9
   методами (СD4 < 0,2 х 10 /л)  или  диагностируемого  на  основании
   клинических проявлений (кандидоз, герпес и т.д.);
       - диссеминации туберкулезного процесса;
       -   значительного  снижения  реактивности,  регистрируемой  при
   морфологическом  исследовании  тканей,  вовлеченных в туберкулезный
   процесс (например, лимфатического узла).
       За   вновь  выявленными  больными  туберкулезом,  сочетанным  с
   ВИЧ-инфекцией,  при  проведении  основного курса терапии проводится
   систематическое    наблюдение.    Объем   и   кратность   планового
   обследования    этих   больных   с   учетом   стадий   ВИЧ-инфекции
   представлены в таблицах 4 и 5.
   
                                                             Таблица 4
   
                 Объем и кратность плановых обязательных
               исследований в ходе лечения туберкулеза на
                      стадиях ВИЧ-инфекции 2, 3, 4А
   
   -------------------------T-------------T-------------------------¬
   ¦    Вид обследования    ¦  Кратность  ¦       Примечание        ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Общий анализ крови      ¦1 раз в месяц¦                         ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Общий анализ мочи       ¦1 раз в месяц¦                         ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Биохимический анализ    ¦1 раз в месяц¦                         ¦
   ¦крови                   ¦             ¦                         ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Бактериологическое      ¦1 раз в месяц¦                         ¦
   ¦исследование мокроты    ¦             ¦                         ¦
   ¦на МБТ                  ¦             ¦                         ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Бактериологическое      ¦1 раз в месяц¦                         ¦
   ¦исследование мочи на МБТ¦             ¦                         ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Рентгенография органов  ¦1 раз в два  ¦                         ¦
   ¦грудной полости         ¦месяца       ¦                         ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦УЗИ органов брюшной     ¦1 раз далее  ¦Зависит от локализации   ¦
   ¦полости                 ¦по показаниям¦туберкулезного процесса  ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Иммунный статус         ¦1 раз в 6    ¦При числе CD4-лимфоцитов ¦
   ¦                        ¦месяцев      ¦              9          ¦
   ¦                        ¦             ¦более 0,5 x 10  клеток/л ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Количество РНК ВИЧ      ¦1 раз в 6    ¦При числе CD4-лимфоцитов ¦
   ¦                        ¦месяцев      ¦              9          ¦
   ¦                        ¦             ¦более 0,5 x 10  клеток/л ¦
   L------------------------+-------------+--------------------------
   
                                                             Таблица 5
   
                 Объем и кратность плановых обязательных
               исследований в ходе лечения туберкулеза на
                     стадиях ВИЧ-инфекции 4Б, 4В, 5
   
   -------------------------T-------------T-------------------------¬
   ¦    Вид обследования    ¦  Кратность  ¦       Примечание        ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Общий анализ крови      ¦1 раз в месяц¦При проведении ВААРТ     ¦
   ¦                        ¦             ¦первое исследование через¦
   ¦                        ¦             ¦2 недели после начала    ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Общий анализ мочи       ¦1 раз в месяц¦                         ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Биохимический анализ    ¦1 раз в месяц¦При проведении ВААРТ     ¦
   ¦крови                   ¦             ¦первое исследование через¦
   ¦                        ¦             ¦2 недели после начала    ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Бактериологическое      ¦1 раз в месяц¦                         ¦
   ¦исследование мокроты    ¦             ¦                         ¦
   ¦на МБТ                  ¦             ¦                         ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Бактериологическое      ¦1 раз в месяц¦                         ¦
   ¦исследование мочи на МБТ¦             ¦                         ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Рентгенография органов  ¦1 раз в два  ¦                         ¦
   ¦грудной полости         ¦месяца       ¦                         ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦УЗИ органов брюшной     ¦1 раз в два  ¦                         ¦
   ¦полости                 ¦месяца       ¦                         ¦
   +------------------------+-------------+-------------------------+
   ¦Иммунный статус         ¦             ¦При числе СD4-лимфоцитов:¦
   ¦                        ¦             ¦            9            ¦
   ¦                        ¦1 раз в 3    ¦0,2-0,5 x 10  клеток/л   ¦
   ¦                        ¦месяца повтор¦              9          ¦
   ¦                        ¦через 1 мес. ¦менее 0,2 x 10  клеток/л ¦
   ¦                        ¦по графику   ¦при проведении ВААРТ     ¦
   ¦                        ¦<*>          ¦                         ¦

Полезная информация
Инфо
---




Разное