Право России. Законодательство в интернет. Библиотека права
 
LawRU.info
Курсы валют
08.11.2014
59.3
49.3
47.9
7.8
75.8
Рейтинги


Рейтинг@Mail.ru

Вы находитесь на старой (архивной) версии сайта "Правовая Россия". Для перехода на новый сайт нажмите здесь.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ с ПОМОЩЬЮ "КОЖНОГО ОКНА" (УТВ. МИНЗДРАВОМ РСФСР 29.11.90)

Текст документа по состоянию на 1 марта 2008 года (архив)


                                                           УТВЕРЖДЕНЫ
                                                        Министерством
                                                здравоохранения РСФСР
                                                    29 ноября 1990 г.

                       МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
                  ДИАГНОСТИКА ПЕРВИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ
              ТУБЕРКУЛЕЗОМ ДЕТЕЙ с ПОМОЩЬЮ "КОЖНОГО ОКНА"

       Методические рекомендации составлены:  д-р мед.  наук.,  проф.
   Л.В. Лебедевой  (Московский  НИИ  туберкулеза  МЗ   РСФСР),   Л.П.
   Аксютиной (Новосибирский филиал НПО "Фтизиопульмонология").

       Туберкулинодиагностика остается        основным        методом
   своевременного выявления  туберкулезной   инфекции   у   детей   и
   подростков, однако     определение     характера     положительной
   чувствительности к  туберкулину  в  условиях   массовых   прививок
   вакциной БЦЖ вызывает значительные затруднения.
       Оценка данных  туберкулинодиагностики   к   моменту  выявления
   заболевания показывает,   что  в  30,6%  случаев  локальные  формы
   туберкулеза у   детей   обнаруживаются   одновременно   с   первой
   положительной пробой Манту,  у 69,4% больных вираж  туберкулиновых
   проб имел место 2 года  и  более  тому  назад,  причем  у  каждого
   четвертого  он  расценивался  как поствакцинная аллергия.  Из всех
   заболевших  только  0,5%  получали  химиопрофилактику  по   поводу
   первичного инфицирования.
       Среди многих неблагоприятных факторов, способствующих развитию
   локальных форм   туберкулеза,   чаще   всего   (в  70,4%  случаев)
   обнаруживается несвоевременность      диагностики       первичного
   инфицирования и  отсутствие химиопрофилактики.  Анализ показывает,
   что несвоевременному привлечению детей и подростков к наблюдению в
   диспансере по  VI  А группе учета способствуют не только дефекты в
   организации туберкулинодиагностики,    но    и     трудности     в
   дифференциальной диагностике поствакцинной и инфекционной аллергии
   на туберкулин.  Так,  из  числа  наблюдающихся  по  поводу  виража
   туберкулиновых проб  впервые  положительную пробу Манту имеют 74%,
   остальные 26%  -  нарастающую  чувствительность  к  туберкулину  в
   течение 2  и  более  лет,  причем  у  половины  из  них в анамнезе
   диагностируется поствакцинная     аллергия.    Высокий     уровень
   инфицированности детского    и    подросткового    населения    не
   соответствует частоте ежегодно учитываемого виража  туберкулиновых
   проб. Все    это    свидетельствует о гиподиагностике   первичного
   инфицирования.
       в то  же  время  в  повседневной практике постоянно выявляются
   признаки гипердиагностики   виража   туберкулиновых   проб,    что
   подтверждается большой частотой выраженных поствакцинных  рубчиков
   у "виражных" и полной негативацией чувствительности к  туберкулину
   после проведения курса химиопрофилактики.
       Многие авторы указывают на повышение точности диагностики  при
   использовании иммунологических методов (В.Г.  Рябцева,  1982; М.С.
   Беленький, 1984;  В.П.  Костромина, 1984; А.Н. Наубетьярова, 1986;
   F.Y.W. Miller, 1982).
       Однако предлагаемые  ранее  методики  не  нашли  еще  широкого
   применения в практике и выполняются in vitro.  Наиболее приемлемым
   в медицинской практике методом оценки клинического  иммунитета  in
   vivo является   способ   определения  миграции  фагоцитов  в  зону
   "кожного окна" (М.А.  Капелько с соавт., 1979, 1980; Л.Н. Теблоева
   с   соавт.,   1987;   J.W.   Rebuck,  Y.M.  Crowly,  1955,  1970).
   Информативность его при применении доказана Т.П.  Маслаускене,  Л.
   Бараускене (1974), Ю.П. Боженовым (1985) и в клинике туберкулеза у
   детей и подростков.
       в целях   диагностики   туберкулезной   инфекции   метод   был
   модифицирован Л.П.  Аксютиной,  В.И.  Щербаковым, Д.Н. Маянским. В
   виде специфического антигена применен туберкулин.
       Метод определения миграции фагоцитов в зону "кожного окна"  со
   стимуляцией туберкулином  целесообразно  использовать  в  качестве
   дополнительного критерия  диагностики  туберкулезной  инфекции   у
   детей и   подростков   и   дифференциальной   диагностики   ее   с
   поствакцинной аллергией.
       Способ диагностики  туберкулезной  инфекции с помощью "кожного
   окна" доступен,  безвреден,  безболезнен,  дает информацию  в  82%
   случаев.
       Показания к применению метода "кожного окна":
       1. Уточнение диагноза туберкулеза любой локализации.
       2. Определение активности туберкулезного процесса.
       3. Дифференциальная   диагностика   поствакцинной  аллергии  и
   виража туберкулиновых проб в сомнительных  случаях  при  отборе  к
   химиопрофилактике.
       Техника постановки метода.
       с помощью шлифовальных стоматологических головок, заряженных в
   портативную бормашину,  на обеих руках в средней трети  внутренней
   поверхности предплечья производится деэпителизация 2 участков кожи
   стандартной площадью в 0,3 см  в  диаметре  ("кожные  окна").  При
   правильно произведенной деэпителизации "кожное окно" имеет гладкую
   блестящую поверхность без следов крови.  При правильно выполненной
   деэпителизации создаются   условия   для   активной  избирательной
   миграции тканевых клеточных элементов,  в  основном  фагоцитов,  и
   фиксации их на стекле в виде монослоя.  При повреждении капилляров
   может возникнуть нежелательный пассивный  выход  клеток  крови,  в
   т.ч. эритроцитов,  и исказить результаты исследования.  На одно из
   "окон" наносят 0,05 мл физиологического  раствора  (контроль),  на
   другое  -  столько  же  стандартного  раствора  туберкулина ППД-Л,
   содержащего 1 ТЕ.  После экспозиции  в  течение  3  минут  остатки
   растворов    удаляют,    на   места   деэпителизации   накладывают
   обезжиренные стерильные стекла размером 2,5х1,8  см,  фиксируя  их
   лейкопластырем.  Оценивают  раннюю (через 4 часа) и позднюю (через
   24 часа) фазы миграции клеток, снимая стекла и заменяя их другими.
   Мазки-отпечатки окрашивают по Папенгейму,  подсчитывают процентное
   соотношение качественного состава 200  клеток  под  микроскопом  с
   иммерсией х1000.
       в целях   предупреждения   переноса   вирусов   иммунодефицита
   человека и  гепатита  для обследования каждого пациента необходимо
   использовать  отдельные  стерильные  стоматологическую  головку  и
   стекла.
       Оценка результатов.
       Ранняя фаза.  у   здоровых  пациентов  количество  нейтрофилов
   составляет 91,0  +-  1,4%;  моноцитов  9,0  +-   1,4.   Увеличение
   содержания моноцитов  может  иметь  место  при  наличии  острого и
   хронического неспецифического  воспаления  в  любом  органе  любой
   этиологии. Сравнения  между  контрольным "окном" и стимулированным
   туберкулином не производят, так как разницы в качественном составе
   клеток в данную фазу не отмечается.
       Поздняя фаза.  Позднюю  фазу  миграции  в  норме  представляют
   преимущественно моноцито-макрофаги  - 92,4 +- 0,7%,  нейтрофилы  -
   7,6 +- 0,7%.  Признаком туберкулезной инфекции является торможение
   миграции моноцитов  в  позднюю фазу в стимулированном туберкулином
   "кожном окне",   при   разнице   в    содержании    моноцитов    в
   стимулированном "кожном  окне"  по сравнению с контролем на 10%  и
   более. Разница в содержании  моноцитов  менее  9%  может  отражать
   постпрививочную природу иммунологических реакций.
       При наличии  воспалительного  процесса  определяется  снижение
   содержания моноцитов   при   одновременном   повышении  количества
   нейтрофилов как  в   стимулированном   туберкулином,   так   и   в
   контрольном  "кожном  окне" не менее чем на 10-15%  по сравнению с
   нормой.
       Следовательно, диагностическим      "критерием"      активного
   туберкулезного процесса являются следующие признаки:
       1. Незначительное увеличение моноцитов в раннюю фазу.
       2. Снижение моноцитов в позднюю фазу,  как в  стимулированном,
   так и нестимулированном вариантах.
       3. Снижение моноцитов в  стимулированном  КО  по  сравнению  с
   контролем более чем на 10%.
       Представленные фотоотпечатки   отражают    клеточный    состав
   "кожного окна" в разные фазы миграции.
       Методика может использоваться в условиях детских туберкулезных
   стационаров    и   санаториев   при   соответствующей   подготовке
   выделенного для этой  работы  персонала  (врач-лаборант,  врач)  и
   обеспечении перечисленным оборудованием.



Полезная информация
Инфо
---




Разное