Право России. Законодательство в интернет. Библиотека права
 
LawRU.info
Курсы валют
08.11.2014
59.3
49.3
47.9
7.8
75.8
Рейтинги


Рейтинг@Mail.ru

Вы находитесь на старой (архивной) версии сайта "Правовая Россия". Для перехода на новый сайт нажмите здесь.

Приказ МИНЗДРАВМЕДПРОМА РФ от 28.12.95 N 372 о СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПЕРВИЧНОЙ и РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ в РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

Текст документа по состоянию на 1 марта 2008 года (архив)


       МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
                          Российской Федерации

                                 Приказ

                           28 декабря 1995 г.

                                 N 372

             о СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПЕРВИЧНОЙ и РЕАНИМАЦИОННОЙ
                 ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ в РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

       в целях  улучшения  организации   и   качества   первичной   и
   реанимационной помощи    новорожденным    в   родильном   зале и в
   соответствии с приказом Минздрава России от 04.12.92 г.  N 318  "О
   переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения
   критерии "живорождения и мертворождения",
       УТВЕРЖДАЮ:
       1. Методические указания "Первичная  и  реанимационная  помощь
   новорожденному в родильном зале" (приложение 1).
       2. Учетную  форму  N   097-1/у-95   -   "Карта   первичной   и
   реанимационной помощи новорожденному в родильном зале" (приложение
   2).
       2. Инструкцию  по заполнению учетной формы N 097-1/у-95 "Карта
   первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале"
   (приложение 3).
       3. Список форм первичной медицинской  документации,  введенной
   настоящим приказом  (приложение 4).
       ПриказЫВАЮ:
       1. Руководителям   территориальных    органов   и   учреждений
   здравоохранения, научно-исследовательских, медицинских институтов,
   академий, университетов, медицинских училищ и колледжей Российской
   Федерации обеспечить:
       1.1. Введение в учреждения родовспоможения:
       Методических указаний  "Первичной  и   реанимационной   помощи
   новорожденному в родильном зале".
       "Карты первичной  и  реанимационной  помощи  новорожденному  в
   родильном зале".
       1.2. Переход лечебно-профилактических учреждений на работу  по
   новым методическим  указаниям  "Первичная  и реанимационная помощь
   новорожденному в родильном зале" с 1 января 1996 года.
       2. Считать  недействующими  на территории Российской Федерации
   приложения 5 -  "Схема  реанимации    доношенных  новорожденных  в
   родильном зале" и 6 - "Схема реанимации недоношенных новорожденных
   в родильном зале" к приказу Минздрава СССР от 09.01.86 г. N 55 "Об
   организации работы родильных домов (отделений)".
       3. Контроль за выполнением  настоящего  приказа  возложить  на
   заместителя министра Ваганова Н.Н.

                                                              Министр
                                                      здравоохранения
                                                 Российской Федерации
                                                     А.Д.ЦАРЕГОРОДЦЕВ




                                                       Приложение N 1
                                               к приказу Министерства
                                                    здравоохранения и
                                           медицинской промышленности
                                                 Российской Федерации
                                                 от 28.12.95 г. N 372

                         МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
            ПЕРВИЧНАЯ и РЕАНИМАЦИОННАЯ ПОМОЩЬ НОВОРОЖДЕННОМУ
                            в РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

       Методические указания разработали:
       д.м.н. М.С.Ефимов,  доц.,  к.м.н.  О.Б.Миленин,  доц.,  к.м.н.
   Д.Н.Дегтярев, к.м.н. О.Н.Белова.
       в подготовке методических указаний принимали участие:
       к.м.н. А.Н.Аксенов,  д.м.н.,  проф.  А.Г.Антонов, доц., к.м.н.
   Н.Н.Ваганов, д.м.н.     проф.,    Н.Н.Володин,    д.м.н.,    проф.
   Г.М.Дементьева, акад.   РАМН    Г.М.Савельева,    д.м.н.,    проф.
   Г.А.Самсыгина, д.м.н.,    проф.    Л.Г.Сичинава,   д.м.н.,   проф.
   М.В.Федорова, д.м.н., проф. Н.П.Шабалов, д.м.н., проф. Г.В.Яцык.

       Методические указания  обсуждены  на  1-м  съезде   Российской
   ассоциации специалистов перинатальной медицины (Суздаль,  май 1995
   г.).
       Учтен опыт   апробации   протокола  реанимации  новорожденных,
   проведенной в   ЛПУ   республик   Башкортостана   и    Татарстана,
   Архангельской и Самарской областей.

       На протяжении    последних    десяти   лет   первичная  помощь
   новорожденным и  реанимация  в  родильном  зале  у  нас  в  стране
   проводились по схеме,  регламентированной приказом МЗ СССР N 55 от
   9 января  1986  г.  "Об   организации   работы   родильных   домов
   (отделений)", который    на    этапе   становления   отечественной
   перинатологии оказал существенную  практическую  помощь  персоналу
   родовспомогательных учреждений.  Однако,  по мере накопления новых
   клинических и научных данных в этой области медицины  по  понятным
   причинам приказ   N   55   перестал   соответствовать  современным
   требованиям, в связи с чем появилась настоятельная необходимость в
   разработке и  внедрении  в клиническую практику новых методических
   указаний, учитывающих мировой  и  отечественный  опыт  в  оказании
   первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале.
       Данные методические  указания  были  подготовлены  на   основе
   рекомендаций наиболее   авторитетных  отечественных  и  зарубежных
   специалистов неонатологов, реаниматологов и акушеров-гинекологов.

       I. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ и РЕАНИМАЦИОННОЙ
                 ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ в РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

       А. При  оказании  реанимационной   помощи   новорожденному   в
   родильном зале      следует     строго     соблюдать     следующую
   последовательность действий:
       1) Прогнозирование  необходимости реанимационных мероприятий и
   подготовка к их выполнению.
       2) Оценка состояния ребенка сразу после рождения.
       3) Восстановление свободной проходимости дыхательных путей.
       4) Восстановление адекватного дыхания.
       5) Восстановление адекватной сердечной деятельности.
       6) Введение медикаментов.

       Б. в  процессе  выполнения  всех   перечисленных   мероприятий
   необходимо неукоснительно  придерживаться важнейшего правила - при
   любых обстоятельствах   новорожденному   должен   быть   обеспечен
   оптимальный температурный режим.

       В. Основными  факторами  быстрой  и   эффективной   реанимации
   новорожденного в родильном зале являются:
       1) прогнозирование необходимости реанимации
       2) готовность    персонала   и   оборудования   к   проведению
   реанимации.

              II. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ РЕАНИМАЦИИ

       А. Персонал родильного  зала  должен  быть  готов  к  оказанию
   реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это
   в действительности приходится делать.
       Б. в большинстве  случаев  рождение  ребенка  в  асфиксии  или
   медикаментозной депрессии  может  быть   спрогнозировано   заранее
   на основе анализа антенатального и интранатального анамнеза.
       Антенатальные факторы риска:
       - поздний гестоз
       - сахарный диабет
       - гипертензивные синдромы
       - резус-сенсибилизация
       - мертворожденные в анамнезе
       - материнская инфекция
       - кровотечение во II или III триместрах беременности
       - многоводие
       - маловодие
       - перенашивание
       - многоплодная беременность
       - задержка внутриутробного развития плода
       - употребление матерью наркотиков и алкоголя
       - применение  у  матери  некоторых  лекарств (магния сульфата,
   адреноблокаторов, резерпина) и др.

       Интранатальные факторы риска:
       - преждевременные роды
       - запоздалые роды
       - кесарево сечение
       - патологические предлежание и положение плода
       - отслойка плаценты
       - предлежание плаценты
       - выпадение петель пуповины
       - нарушения сердечного ритма у плода
       - применение общего обезболивания
       - аномалии родовой деятельности (дискоординация, затянувшиеся,
   быстрые и стремительные роды)
       - наличие мекония в околоплодных водах
       - инфекции в родах и др.

         III. ГОТОВНОСТЬ ПЕРСОНАЛА и ОБОРУДОВАНИЯ к ПРОВЕДЕНИЮ
                       РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

       А. Иногда,   несмотря  на  внимательное  изучение  анамнеза  и
   наблюдение за родами,  ребенок все-таки рождается  в  асфиксии.  В
   связи с  этим  процесс подготовки к каждым родам должен включать в
   себя:
       1) Создание оптимальной температурной среды для новорожденного
   ребенка (поддержание температуры воздуха в родильном зале не  ниже
   24 градусов Цельсия + установка источника лучистого тепла, заранее
   нагретого).
       2) Подготовку  всего  реанимационного оборудования (приложение
   1), размещенного в родильном зале и  операционной,  доступного  по
   первому требованию к использованию.
       3) Обеспечение присутствия на родах хотя бы  одного  человека,
   владеющего приемами  реанимации  новорожденного  в  полном объеме;
   один или два других подготовленных члена дежурной  бригады  должны
   быть наготове на случай экстренной ситуации.

       Б. Когда   прогнозируется   рождение  ребенка  в  асфиксии,  в
   родильном зале  должна   присутствовать  реанимационная   бригада,
   состоящая из  двух  человек,  обученных  всем  приемам  реанимации
   новорожденных (желательно,   чтобы   это    были   неонатолог    и
   подготовленная детская  сестра).  Оказание  помощи  новорожденному
   должно быть единственной обязанностью членов этой бригады.
       При многоплодной  беременности  надо иметь ввиду необходимость
   присутствия на родах бригады в расширенном составе.

                 IV. ЦИКЛ "ОЦЕНКА - Решение - ДЕЙСТВИЕ"

       А. Чрезвычайно  важным  аспектом  реанимации  является  оценка
   состояния ребенка  сразу  после  рождения,  на  основании  которой
   принимается решение о необходимых действиях и,  затем, выполняются
   сами действия.  Дальнейшая оценка состояния ребенка будет являться
   основой для принятия последующих решений и  последующих  действий.
   Эффективная реанимационная  помощь  новорожденному в родзале может
   оказываться только  тогда,  когда  осуществляется   серия   циклов
   "оценка-решение-действие".
       Б. При решении вопроса о начале лечебных  мероприятий  следует
   опираться на      выраженность     признаков      живорожденности:
   самостоятельное дыхание,    сердцебиение    (частоту     сердечных
   сокращений), пульсацию пуповины,  произвольные движения мышц.  При
   отсутствии всех  4-х  признаков  живорождения  ребенок   считается
   мертворожденным и   реанимации   не   подлежит.   Если  у  ребенка
   отмечается хотя  бы  один  из  признаков   живорождения,   ребенку
   необходимо оказать  первичную  и  реанимационную  помощь.  Объем и
   последовательность реанимационных    мероприятий    зависят     от
   выраженности 3-х  основных  признаков,  характеризующих  состояние
   жизненно важных функций новорожденного  ребенка:  самостоятельного
   дыхания, частоты сердечных сокращений и цвета кожных покровов.
        Иными словами,  если   ребенок   требует   вмешательства   по
   показателям дыхания и сердечной деятельности,  такое вмешательство
   должно быть   осуществлено   незамедлительно.   Оно   не    должно
   откладываться до   окончания   1-й   минуты   жизни,  когда  будет
   произведена первая оценка по шкале  Апгар.  Такая  отсрочка  может
   слишком дорого  стоить,  особенно  если  у  ребенка  тяжелая форма
   асфиксии.
       В. Оценку  по  шкале Апгар следует проводить в конце 1-й и 5-й
   минут жизни   для   определения   степени   тяжести   асфиксии   и
   эффективности реанимационных  мероприятий,  включая случаи,  когда
   ребенку на  момент  оценки  проводится  искусственная   вентиляция
   легких. в  дальнейшем,  если  требуется продолжение реанимационных
   мероприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 минут  до  20-й
   минуты жизни.

          V. ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ и РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ
                    НОВОРОЖДЕННОМУ в РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

       Основные этапы  первичной  помощи и реанимации новорожденного,
   родившегося в асфиксии или медикаментозной депрессии,  отражены на
   схеме, представленной в приложении II.

                        1. НАЧАЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

       Проведение начальных мероприятий показано всем детям,  которые
   при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения.

       А. Начальные   мероприятия   при   отсутствии  факторов  риска
   развития асфиксии и светлых околоплодных водах:
       1) При  рождении ребенка зафиксировать время (включить часы на
   столике или посмотреть на настенные часы).
       2) Сразу  после  пересечения  пуповины  поместить  ребенка под
   источник лучистого тепла.
       3) Насухо его вытереть теплой пеленкой.
       4) Убрать влажную пеленку со столика.
       5) Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на
   спине с валиком под плечами или на правом боку.
       6) При   отделении   большого   количества  слизи  из  верхних
   дыхательных путей  (ВДП)  отсосать  сначала   содержимое   ротовой
   полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера De Lee
   или специального катетера для  санации  ВДП,  подключенного  через
   тройник  к электроотсосу,  при разряжении не более 100 мм рт.  ст.
   (0.1 атм) (При санации ВДП катетером нельзя касаться задней стенки
   глотки!).
       7) Если после санации ВДП ребенок не дышит,  произвести легкую
   тактильную  стимуляцию  путем  1-2-х  кратного  (но   не   более!)
   похлопывания по стопам.
       NB! Весь  процесс  проведения  начальных  мероприятий   должен
   занимать не более 20 секунд.

       Б. Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и
   паталогических  примесей  в  околоплодных  водах (меконий,  кровь,
   мутные):
       1) При  рождении  головы  (до  рождения  плечиков!)   отсосать
   содержимое ротовой  полости  и носовых ходов катетером размером не
   менее 10 Fr (N 10).
       2) Сразу  после рождения ребенка зафиксировать время (включить
   часы на столике или посмотреть на настенные часы).
       3) в первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину
   и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации.
       4) Поместить ребенка под источник лучистого тепла.
       5) Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со
   слегка запрокинутой головой и опущенным на 15-30 градусов головным
   концом.
       6) Отсосать  содержимое  ротовой  полости  и  носовых  ходов с
   помощью катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП.
   Отсасывание содержимого  желудка  следует выполнить не ранее,  чем
   через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности  апноэ
   и брадикардии.
       7) Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи
   интубационной трубкой  (не  катетером!)  соответствующего диаметра
   (см. таблицу N 1 в приложении III),  подключенной через тройник  к
   электроотсосу, при разряжении не более 100 мм рт. ст. (0,1 атм).
       8) Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой.
       9) Убрать влажную пеленку со столика.

       NB! Весь  процесс  проведения  начальных  мероприятий  в  этом
   случае не  должен занимать более 40 секунд.

           2. ПЕРВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ

       А. Оценка дыхания.
       Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
       1) Отсутствует  (первичное  или  вторичное  апноэ)  -   начать
   искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
       2) Самостоятельное,   но   неадекватное   (судорожное,    типа
   "gasping", или нерегулярное, поверхностное) - начать ИВЛ.
       3) Самостоятельное  регулярное  -  оценить  частоту  сердечных
   сокращений.

       Б. Оценка частоты сердечных сокращений.
       - Определите  частоту  сердечных  сокращений  за   6   секунд,
   используя один из трех методов:
       - аускультация сердечных тонов,
       - пальпация верхушечного толчка,
       - пальпация пульса на сонных,  бедренных или пупочных артериях
   (по пульсации пуповины).
       - Умножив значение ЧСС за 6 секунд  на  10,  получите  частоту
   сердечных сокращений в 1 минуту.

       Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
       1) ЧСС менее 100 ударов в 1 минуту -  проводите  масочную  ИВЛ
   100% кислородом  до восстановления нормальной ЧСС.
       2) ЧСС более 100 ударов в  1  минуту  -  оцените  цвет  кожных
   покровов

       В. Оценка цвета кожных покровов.
       Возможные варианты оценки и дальнейшие действия:
       1) Полностью  розовые  или  розовые с цианозом кистей и стоп -
   наблюдать. Если все нормально - приложить к груди матери.

       2) Цианотичные кожа и видимые слизистые - проводить  ингаляцию
   100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.

                   3. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

       А. Показания к ИВЛ.
       ИВЛ необходимо  начать  в  том  случае,  если после проведения
   начальных мероприятий у ребенка:
       - самостоятельное дыхание отсутствует (апноэ)
       - самостоятельное  дыхание   неадекватное   (типа   "gasping",
   нерегулярное, поверхностное).
       Б. Техника ИВЛ.
       ИВЛ проводят   саморасправляющимся   мешком   (Аmbu,   Penlon,
   Laerdal, Blue Cross и т.п.) либо через лицевую маску,  либо  через
   эндотрахеальную трубку.  Хотя  ИВЛ  через  эндотрахеальную  трубку
   обычно более эффективна,  для ее проведения  необходима  интубация
   трахеи, на  которую  можно  потратить  драгоценное  время.  А если
   интубация выполняется неумело и не с первой  попытки,  велик  риск
   осложнений.
       в большинстве случаев своевременный  и  эффективный  результат
   дает масочная   вентиляция.   Единственным   противопоказанием   к
   масочной ИВЛ является подозрение на диафрагмальную грыжу.

       1) ИВЛ через лицевую маску.
       а) Перед началом ИВЛ:
       - проверьте исправность дыхательного мешка,
       - подключите  его  к  источнику кислорода,  оптимально - через
   увлажнитель/подогреватель воздушно-кислородной смеси.
       - выберите лицевую маску необходимого размера в зависимости от
   предполагаемой массы тела плода (лучше использовать маску с мягким
   обтуратором),
       - уложите ребенка на спину с валиком  под  плечами  со  слегка
   запрокинутой головой.
       б) Наложите маску на  лицо  ребенка  так,  чтобы  она  верхней
   частью обтуратора  легла на переносицу,  а нижней - на подбородок.
   Проверьте герметичность накладывания маски,  сжав мешок  2-3  раза
   всей кистью и наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Зонд
   в желудок вводить не следует,  так как герметичности  дыхательного
   контура при этом добиться не удастся.
       в) Убедившись   в   том,   что   экскурсия   грудной    клетки
   удовлетворительная, проведите  начальны этап вентиляции,  соблюдая
   при этом следующие требования:
       - частота дыхания - 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд),
       - концентрация кислорода в газовой смеси - 90-100%,
       - количество пальцев, участвующих в сжатии мешка - минимальное
   для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,
       - длительность начального этапа вентиляции - 15-30 секунд.

       2) Желудочный зонд.
       а) Введение зонда в желудок показано только в том случае, если
   проведение масочной ИВЛ затягивается более 2-х минут.
       б) Используйте стерильный желудочный зонд  N 8;  зонд большего
   диаметра нарушит  герметичность дыхательного контура. Введите зонд
   через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха
   и далее  -  до  мечевидного  отростка  (длина  катетера измеряется
   приблизительно, не снимая лицевой маски и не прекращая ИВЛ).
       в) Присоедините к зонду шприц объемом 20 мл, быстро, но плавно
   отсосите содержимое желудка,  после чего зафиксируйте зонд на щеке
   ребенка лейкопластырем,   оставив  его  открытым  на  весь  период
   масочной ИВЛ.  При сохранении вздутия живота после  окончания  ИВЛ
   оставьте зонд  в  желудке на более длительное время (до ликвидации
   признаков метеоризма).

       3) Ротовой воздуховод.
       а) в  ходе масочной ИВЛ ротовой воздуховод может потребоваться
   в трех случаях:
       - Двухсторонняя атрезия хоан.
       - Синдром Пьера-Робена.
       - Невозможность  обеспечения  свободной  проходимости  верхних
   дыхательных путей при правильной укладке ребенка.
       б) в  реанимационном наборе должно быть два воздуховода:  один
   для доношенных,  другой - для  недоношенных  детей.  При  введении
   воздуховода он  должен  свободно помещаться над языком и доставать
   до задней стенки глотки; манжета при этом должна остаться на губах
   ребенка.

       4) ИВЛ через эндотрахеальную трубку.
       а) Показания к интубации трахеи:
       - Подозрение на диафрагмальную грыжу
       - Аспирация околоплодных вод, потребовавшая санации трахеи
       - Неэффективность масочной ИВЛ в течение 1 минуты
       - Апноэ или неадекватное самостоятельное дыхание у  ребенка  с
   гестационным возрастом менее 28 недель.
       б) Перед интубацией трахеи:
       - проверьте исправность дыхательного мешка,
       - подключите его к источнику кислорода,
       - приготовьте   ларингоскоп   и  эндотрахеальную  трубку  (см.
   приложение III),
       - уложите  ребенка  на  спину  с валиком под плечами со слегка
   запрокинутой головой.
       в) Выполните интубацию  трахеи (см. приложение III).
       г) Убедившись   в   том,   что   экскурсия   грудной    клетки
   удовлетворительная, проведите начальный этап вентиляции,  соблюдая
   при этом следующие требования:
       - частота дыхания - 40 в 1 минуту (10 вдохов за 15 секунд) при
   соотношении времени вдоха и выдоха 1:1, (время вдоха - 0.7 с),
       - концентрация кислорода в газовой смеси - 90-100%.
       - количество  пальцев,   участвующих    в   сжатии   мешка   -
   минимальное для обеспечения адекватной экскурсии грудной клетки,
       - если в процессе ИВЛ есть возможность контролировать давление
   в дыхательных путях с помощью манометра,  следует первые 2-3 вдоха
   выполнить с максимальным давлением в конце вдоха  (PIP)  30-40  см
   вод. ст.,  а при последующих поддерживать его в пределах 15-20 см.
   вод. ст.  при здоровых легких и 20-40 см.  вод.ст. - при аспирации
   мекония или  РДС;  положительное  давление  в  конце выдоха (РЕЕР)
   следует поддерживать на уровне 2 см вод. ст.,
       - при   применении  объемного  респиратора  дыхательный  объем
   необходимо задать из расчета 6 мл/кг,
       - длительность начального этапа вентиляции - 15-30 секунд.

       В. Дальнейшие действия.
       После начального  этапа  ИВЛ  в  течение  15-30   секунд   (!)
   произведите оценку ЧСС как это показано в п. 2. Б. 1) При ЧСС выше
   80 ударов в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления  адекватного
   самостоятельного дыхания,  после чего оцените цвет кожных покровов
   (см. п. 2. В.)
       2) При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ, проверьте
   ее адекватность и начните непрямой массаж сердца.

                       4. НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА

       А. Показания к непрямому массажу сердца.
       ЧСС ниже  80  ударов  в  минуту после начального   этапа ИВЛ в
   течение 15-30 секунд.

       Б. Техника непрямого массажа сердца.

       Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов:

       1) с  помощью  двух  пальцев  (указательного  и  среднего  или
   среднего и безымянного) одной кисти.
       2) с помощью  больших  пальцев  обеих  кистей,  охватывая  ими
   грудную клетку.

       в обоих   случаях   ребенок   должен   находиться  на  твердой
   поверхности и надавливания на  грудину  должны  осуществляться  на
   границе средней  и  нижней  1/3  (избегать  давления на мечевидный
   отросток из-за опасности травмы левой доли печени!)  с  амплитудой
   1.5-2.0 см и частотой 120 в минуту (2 сжатия в секунду).

       В. Частота  ИВЛ во время проведения массажа сердца сохраняется
   40 в минуту.  При этом сжатия грудины осуществляются только в фазу
   выдоха при  соотношении  "вдох:  сжатия  грудины" = 1:3.  в случае
   непрямого массажа сердца на фоне масочной ИВЛ обязательно введение
   желудочного зонда для декомпрессии.

       г. Дальнейшие действия:
       1) Проведите оценку частоты сердечных сокращений (ЧСС). Первая
   оценка ЧСС  проводится через 30 секунд от начала непрямого массажа
   сердца. При этом его прекращают на 6 секунд и  оценивают  ЧСС  как
   указано в п. 2.Б. в дальнейшем ребенку, который хорошо откликается
   на реанимационные мероприятия, определять ЧСС необходимо каждые 30
   секунд, чтобы  прекратить  непрямой  массаж  сердца как только она
   установится на  уровне выше 80 ударов в минуту.  При необходимости
   длительной реанимации ЧСС можно определять и реже.
       2) При  ЧСС  выше  80  ударов  в  минуту - прекратите непрямой
   массаж сердца  и  продолжите  ИВЛ  до  восстановления  адекватного
   самостоятельного дыхания.
       2) При  ЧСС  ниже  80  ударов  в  минуту - продолжите непрямой
   массаж сердца на фоне ИВЛ  (если  ИВЛ  проводилась  через  лицевую
   маску -   выполните  интубацию  трахеи)  и  начните  лекарственную
   терапию.

                        5. ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

       А. Показания к лекарственной терапии:
       1) ЧСС  ниже  80  ударов  в  минуту после  30 секунд непрямого
   массажа сердца на фоне ИВЛ.
       2) Сердцебиения отсутствуют.

       Б. Препараты,  используемые  при  реанимации  новорожденного в
   родильном зале:
       1) Раствор адреналина в разведении 1:10 000.
       2) Растворы для  восполнения  дефицита  объема   циркулирующей
   крови: -  альбумин  5%  -  изотонический  раствор натрия хлорида -
   раствор "Рингер-лактат".
       3) 4% раствор натрия гидрокарбоната.

       В. Способы введения лекарств.
       1) Через катетер в пупочной вене.
       2) Для  катетеризации  пупочной  вены  необходимо использовать
   пупочные катетеры размером 3.5-4 Fr или 5-6 Fr (отечественные N  6
   или N 8) с одним отверстием на конце.
       б) Катетер в пупочную вену следует вводить  всего  на  1-2  см
   ниже уровня кожи до появления свободного тока крови.  При глубоком
   введении катетера  повышается  риск  повреждения  сосудов   печени
   гиперосмолярными растворами.
       в) Сразу после проведения реанимационных  мероприятий  катетер
   из пупочной  вены  целесообразно  удалить.  Лишь при невозможности
   проведения инфузионной терапии через периферические вены катетер в
   пупочной вене  можно  оставить,  продвинув его на глубину,  равную
   расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка плюс 1 см.

       2) Через эндотрахеальную трубку.
       а) Через   эндотрахеальную   трубку   можно   вводить   только
   адреналин.   Его   вводят   либо   непосредственно   в   коннектор
   эндотрахеальной трубки,  либо через катетер 5 Fr (N6), введенный в
   трубку,  который  затем  промывают  изотоническим раствором натрия
   хлорида (0.5 мл на 40 см длины катетера).
       б) После  эндотрахеального  введения   адреналина   необходимо
   продолжить ИВЛ  для  более равномерного распределения и всасывания
   препарата в легких.

       г. Характеристика лекарственных препаратов,  используемых  при
   первичной реанимации новорожденных в родильном зале.
       1) Адреналин.
       а) Показания:
       - ЧСС  ниже  80  ударов  в  минуту  после  30 секунд непрямого
   массажа 1. сердца на фоне ИВЛ.
       - Сердцебиения отсутствуют.  в этом случае адреналин  вводится
   безотлагательно, одновременно  с  началом  ИВЛ и непрямого массажа
   сердца.
       б) Концентрация вводимого раствора - 1:10000.
       в) Подготовка шприца:
       1 мл   из   ампулы   с   адреналином   разведите   в   10   мл
   физиологического   раствора.  Наберите  в  отдельный  шприц  1  мл
   приготовленного раствора.
       г) Доза - 0.1 - 0.3 мл/кг приготовленного раствора.
       д) Способ введения - в вену пуповины или эндотрахеально.
       е) Скорость введения - струйно.
       ж) Действие:
       - увеличивает частоту и силу сердечных сокращений;
       - вызывает    периферическую    вазоконстрикцию,   ведущую   к
   увеличению артериального давления.
       з) Ожидаемый  эффект:  через 30 секунд от момента введения ЧСС
   должна достигнуть 100 ударов в минуту.
       и) Дальнейшие действия:
       - Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается  и  превышает  80
   ударов в  минуту,  другие медикаменты не вводите,  непрямой массаж
   сердца прекратите,  ИВЛ продолжайте до восстановления  адекватного
   самостоятельного дыхания.
       - Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 80  ударов  в минуту,
   продолжайте непрямой   массаж   сердца  и  ИВЛ,  на  фоне  которых
   выполните одно из перечисленных ниже мероприятий:
       - повторите  введение  адреналина (при необходимости это можно
   делать каждые 5 минут),
       - если  есть  признаки острой кровопотери или гиповолемии (см.
   пункт 2) - а) введите один из растворов для восполнения ОЦК.
       - при   подтвержденном или  предполагаемом  декомпенсированном
   метаболическом ацидозе введите бикарбонат натрия.

       2) Растворы для восполнения ОЦК.
       а) Показания.
       Симптомы острой кровопотери или гиповолемии:
       - сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию,
       - слабый, нитевидный пульс,
       - симптом "бледного пятна" 3 секунды и более,
       - низкое артериальное давление (если применяется монитор АД),
       - отсутствие   эффекта   (или  слабый  эффект)  от  проводимых
   реанимационных мероприятий.

       б) Растворы:
       - 5% альбумин
       - Изотонический раствор натрия хлорида
       - Раствор Рингера
       в) Подготовка шприца:
       Наберите в шприц объемом 50 мл (или в 2 шприца объемом 20  мл)
   40 мл одного из растворов для восполнения ОЦК.
       г) Доза - 10 мл/кг.
       д) Способ введения - в вену пуповины.
       е) Скорость введения - в течение 5-10 минут.
       ж) Действие:
       - восполнение дефицита ОЦК,
       - уменьшение  метаболического    ацидоза  за  счет   улучшения
   тканевой перфузии.
       з) Ожидаемый эффект:
       Исчезновение бледности,    нормализация    пульса,   повышение
   артериального давления.
       и) Дальнейшие действия.
       - При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС  более   80
   в минуту другие медикаменты не вводите, прекратите непрямой массаж
   сердца и   продолжайте   ИВЛ   до    восстановления    адекватного
   самостоятельного дыхания.
       - При сохраняющихся признаках гиповолемии  повторите  введение
   раствора для восполнения ОЦК в той же дозе.
       - Если  сохраняется  брадикардия  ниже  80  ударов  в  минуту,
   продолжите ИВЛ,  непрямой  массаж  сердца  и  введите   бикарбонат
   натрия.

       3) Гидрокарбонат натрия.
       а) Показания.
       - Подтвержденный декомпенсированный метаболический ацидоз  (рН
   < 7.0, ВЕ > - 12 ).
       - Отсутствие эффекта  от  ИВЛ,   непрямого   массажа   сердца,
   адреналина и   восполнения  ОЦК  (предполагаемый  тяжелый  ацидоз,
   угнетающий сердечную деятельность и дыхание).
       б) Концентрация вводимого раствора - 4% (0.5 мэкв/мл).
       в) Подготовка шприца.
       Наберите в шприц 20 мл 4% раствора.
       г) Доза - 2 мэкв/кг или 4 мл/кг 4% раствора.
       д) Способ введения - в вену пуповины.
       е) Скорость введения - 1 мэкв/кг/мин (не  быстрее,  чем  за  2
   минуты).
       ж) Действие:
       - устранение метаболического ацидоза,
       - в определенной степени восполнение дефицита ОЦК.
       З) Ожидаемый эффект
       Сразу после   введения   препарата    на    фоне    уменьшения
   метаболического ацидоза  ЧСС должна достигнуть 100 ударов в минуту
   и более.
       и) Дальнейшие действия.
       - При повышении ЧСС более 80 в минуту  другие  медикаменты  не
   вводите, прекратите  непрямой  массаж  сердца и продолжайте ИВЛ до
   восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
       - Если  ЧСС  остается  ниже  80  ударов в минуту,  продолжайте
   непрямой массаж сердца  и ИВЛ,  на фоне которых выполните одно  из
   перечисленных ниже мероприятий:
       - повторите введение адреналина (при необходимости  это  можно
   делать каждые 5 минут),
       - при  сохранении  признаков  гиповолемии,  введите  один   из
   растворов для восполнения ОЦК.
       NB!
       * Применение    гидрокарбоната    натрия   целесообразно   при
   реанимации детей,  пострадавших  от   длительной   гипоксии.   Его
   введение не оправдано при острой интранатальной гипоксии.
       * Вводить гидрокарбонат натрия можно только на фоне адекватной
   ИВЛ!
       * Для  уменьшения  риска   внутрижелудочкового   кровоизлияния
   вводите гидрокарбонат натрия только в рекомендуемой концентрации и
   с указанной скоростью.

                6. ОКОНЧАНИЕ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

       А. Реанимационные  мероприятия  в  родильном  зале прекращают,
   если в течение первых 20 минут после рождения на  фоне  проведения
   адекватных реанимационных     мероприятий     у     ребенка     не
   восстанавливается сердечная       деятельность       (сердцебиения
   отсутствуют).
       Б. Положительный  эффект  от  реанимационных  мероприятий   (в
   течение первых   20   минут   после   рождения   восстанавливаются
   адекватное дыхание, нормальные частота сердечных сокращений и цвет
   кожных покровов)  служит  основанием  к  прекращению ИВЛ и массажа
   сердца. Необходимо  помнить  что  реанимация  в   родильном   зале
   является лишь  первым  этапом оказания помощи детям,  родившимся в
   асфиксии. Дальнейшее   наблюдение   и   лечение    проводят,    по
   возможности, в   отделении   (палате)  интенсивной  терапии,  куда
   ребенка переводят     с     соблюдением     необходимых     правил
   транспортировки сразу  по  окончании  реанимационных  мероприятий.
   (При неадекватном  самостоятельном  дыхании,  шоке,  судорогах   и
   центральном цианозе  транспортировку  новорожденного  в  отделение
   (палату) интенсивной  терапии  осуществляют  не   прекращая   ИВЛ,
   начатую в родильном зале).
       в дальнейшем,  комплексное   лечение   проводится   по   общим
   принципам интенсивной посиндромной терапии.
       В. По   окончании   реанимационных   мероприятий    необходимо
   заполнить "Карту реанимации новорожденного в родильном зале" .

                                                 Начальник Управления
                                               охраны здоровья матери
                                                            и ребенка
                                                        Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ



                                                         Приложение I

         ИНСТРУМЕНТЫ, ОБОРУДОВАНИЕ и МЕДИКАМЕНТЫ ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ
         и РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ в РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

       Оборудование для согревания ребенка.
       * Источник   лучистого  тепла   (отдельный   или   в   составе
   реанимационного стола)
       Оборудование для отсасывания.
       * Баллончик (или катетер De Lee)
       * Катетеры для отсасывания 5 Fr (или 6  Fr),  8  Fr  и  10  Fr
   (Отечественные  NN 6, 8, 10)
       * Желудочные зонды N 8
       * Тройники
       * Электроотсос (или механический отсос)
       Оборудование для ИВЛ.
       * Источник кислорода  (центральная  разводка  или концентратор
   кислорода типа "Staxel")
       * Ротаметр
       * Увлажнитель типа "Fisher & Paykel"
       * Соединительные кислородные трубки
       * Саморасправляющийся   мешок  ("Ambu",  "Penlon",  "Laerdal",
   "Blue Cross" и т.п.)
       * Лицевые маски двух размеров (лучше с мягким обтуратором)
       * Оральные воздуховоды
       * Аппарат для механической ИВЛ (не обязательно).  Оборудование
   для интубации трахеи.
       * Ларингоскоп  с прямыми клинками N O (для недоношенных) и N 1
   (для доношенных)
       * Запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа
       * Эндотрахеальные трубки размером 2.5, 3.0, 3.5, 4.0
       * Проводник    (стилет)   для   эндотрахеальной   трубки   (не
   обязательно)

       Медикаменты.
       * Адреналина гидрохлорид 1:10000
       * Альбумин 5%
       * Изотонический раствор натрия хлорида
       * Раствор "Рингер-лактат"
       * Гидрокарбонат натрия 4%
       * Стерильная вода для инъекций
       Инструментарий для введения медикаментов.
       * Шприцы объемом 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл, 20 мл, 50 мл
       * Иглы диаметром 25G, 21G, 18G
       * Пупочные катетеры:
       - импортные - NN 3.5-4Fr, 5-6Fr
       - отечественные - NN 6, 8
       * Спиртовые тампоны
       * Шприцевой насос с соединительными трубками (не обязательно)
       Прочее.
       * Часы с секундной стрелкой (Лучше "Apgar-time")
       * Стерильные перчатки
       * Сухие стерильные пеленки
       * Ножницы
       * Лейкопластырь шириной 1.0-1.5 см
       * Фонендоскоп
       * Пульсоксиметр (необязательно)
       * Монитор артериального давления (не обязательно).






                                                        Приложение II

            СХЕМА РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ в РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

     -------------------------------------------¬
     ¦ * Зафиксировать время рождения (мин)     +-----------------------¬
     ¦ * Если околоплодные воды окрашены мекони-¦                  -----v-----¬
     ¦ ем - провести прямую ларингоскопию и  от-¦                  ¦Произвести¦
     ¦ сасывание из трахеи                      ¦         ---------+ оценку   +------¬
     ¦ * Поместить ребенка под источник лучисто-¦         ¦        ¦ дыхания  ¦      ¦
     ¦ го тепла                                 ¦         ¦        L-----------      ¦
     ¦ * Кожу тщательно высушить,  (незабыть уб-¦         ¦                          ¦
     ¦ рать мокрую пеленку со столика)          ¦ --------v-----¬               -----v-----¬
     ¦ * Придать требуемое положение            ¦ ¦ отсутствует ¦               ¦спонтанное¦
     ¦ * Отсосать  жидкость из ротовой и (затем)¦ ¦     или     ¦               ¦регулярное¦
     ¦ носовой полости                          ¦ ¦ нерегулярное¦               L----T------
     ¦ * Произвести тактильную стимуляцию  20-40¦ L-------T------                    ¦
     ¦ секунд                                   ¦ --------v----¬                     ¦
     L------------------------------------------- ¦ ИВЛ мешком ¦                -----v-----¬
                   -----------¬                   ¦Амбу/Пенлон ¦    ---------¬  ¦Произвести¦
                   ¦Произвести¦<------------------+  100%  02  ¦<---+Ниже 100¦<-+оценку ЧСС¦
           --------+оценку ЧСС+-----¬             ¦ в течение  ¦    L---------  ¦   в сек  ¦
           ¦       ¦  в сек   ¦     ¦             ¦15-30 секунд¦                L----T------
       ----v---¬   L----------- ----v---¬         L-------------                 ----v----¬
       ¦Ниже 80¦            ----+Выше 80+---¬                                    ¦Выше 100¦
       L---T----            ¦   L--------   ¦                                    L---T-----
     ------v-------¬ -------v---¬      -----v-----¬                          --------v---------¬
     ¦ Продолжить  ¦ ¦Ниже 100  ¦      ¦Выше 100  ¦                          ¦Произвести оценку¦
     ¦    ИВЛ      ¦ ¦          ¦      ¦Дождаться ¦                          ¦ кожных покровов ¦
     ¦ Провести    ¦ ¦Продолжить¦      ¦спонтанных¦                          LT--------------T--
     ¦ непрямой    ¦ ¦  ИВЛ     ¦      ¦движений, ¦                 ----------v-¬         ---v-----------¬
     ¦массаж сердца¦ ¦          ¦      ¦после чего¦                 ¦Розовые или¦         ¦ Цианотичные  ¦
     ¦  в течение  ¦ ¦в течение ¦      ¦прекратить¦                 ¦акроцианоз ¦         ¦              ¦
     ¦   30 сек    ¦ ¦ 30 сек   ¦      ¦  ИВЛ     ¦                 L---------T--         L--T------------
     L--------T----- +-----------      L-----------                 ----------v-¬         ---v-----------¬
              ¦      ¦        -+-------+¬                           ¦ Наблюдать ¦         ¦ Дать кислород¦
           ---v------vT------>¦Выше 80  ¦                           ¦           ¦<--------+ через маску  ¦
           ¦Произвести¦       L----------                           L------------         L---------------
           ¦оценку ЧСС¦       --------¬
           ¦ 6 сек    +------>¦Ниже 80¦     -------------------------¬
           L-----------       L--T-----     ¦Заинтубировать трахею   ¦
                                 ¦          ¦   Продолжить ИВЛ       ¦      -------------¬
                                 ¦          ¦и непрямой массаж сердца¦      ¦через 30 сек¦
                                 L--------->¦Ввести эндотрахеально   +----->¦ Произвести ¦
                                            ¦  Адреналин 1:10000     ¦      ¦ оценку ЧСС ¦
                                            ¦   0,1--0,3 мл/кг       ¦    --+ в течение  +---¬
                                            L-------------------------    ¦ ¦   6 сек    ¦   ¦
                                                                          ¦ L-------------   ¦
                                                                      ----v----¬         ----v----¬
                                                                      ¦Ниже 100¦         ¦Выше 100¦
      -------------------------------¬                                L---T-----         L---T-----
      ¦(Предполагаемый) декомпенси-  ¦                               -----v-----------¬  ----v------¬
      ¦рованный метаболический ацидоз¦                               ¦Продолжить ИВЛ  ¦  ¦Прекратить¦
      ¦Ввести в/в гидрокарбонат Na из¦<-------¬       -------------¬ ¦   и непрямой   ¦  ¦ непрямой ¦
      ¦расчета:  4 мл/кг 4% р-ра     ¦        ¦       ¦через 30 сек¦ ¦ массаж сердца  ¦  ¦  массаж  ¦
      ¦   в течение 2-х минут        ¦    ----+----¬  ¦ Произвести ¦ ¦Катетеризировать¦  ¦  сердца  ¦
      L-------------------------------    ¦Ниже 100+--+ оценку ЧСС ¦<+или пунктировать¦  L---T-------
      -------------------------------¬    L---T-----  ¦ в течение  ¦ ¦ пупочную вену  ¦  ----v-------¬
      ¦Признаки острой кровопотери   ¦        ¦       ¦    6 сек   ¦ ¦  Ввести в/в:   ¦  ¦Продолжить ¦
      ¦Ввести изотонический р-р NaCl ¦        ¦       L-----T------- ¦   Адреналин    ¦  ¦  ИВЛ до   ¦
      ¦   или 5% р-р альбумина       ¦<--------         ----v----¬   ¦   1:10000      ¦  ¦появления  ¦
      ¦из расчета: 10 мл/кг массы    ¦                  ¦выше 100¦   ¦0,1--0,9 мл/кг  ¦  ¦регулярного¦
      ¦     в течение 5-10 минут     ¦                  L---T-----   L-----------------  ¦  дыхания  ¦
      L-------------------------------                      ¦                            L------------
                                                            L---------------------------------






                                                       Приложение III

                       МЕТОДИКА ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

       Подготовка к интубации трахеи:
       1. Выберите   эндотрахеальную  трубку  (ЭТ)  нужного  размера,
   пользуясь таблицей N 1.

                                                          Таблица N 1
    ---------------------T--------------------------T---------------¬
    ¦Масса тела плода (г)¦Гестационный возраст (нед)¦ Размер ЭТ (мм)¦
    +--------------------+--------------------------+---------------+
    ¦Менее 1000          ¦     Менее 28             ¦      2.5      ¦
    ¦1000-1999           ¦     28-34                ¦      3.0      ¦
    ¦2000-2999           ¦     34-38                ¦      3.5      ¦
    ¦Свыше 3000          ¦     Более 38             ¦   3.5 - 4.0   ¦
    L--------------------+--------------------------+----------------

       2. При подготовке к интубации детей с массой тела менее 1500 г
   целесообразно укоротить эндотрахеальную трубку (с целью уменьшения
   мертвого пространства), обрезав ее стерильными ножницами на уровне
   отметки 13 см.
       3. Введите в трубку проводник так,  чтобы он  не  выступал  за
   кончик   трубки   и   был   прочно   закреплен   у   ее  основания
   (использовать проводник не обязательно).
       4. Присоедините клинок к ларингоскопу (N 0 - для недоношенных,
   N 1 - для доношенных детей) и проверьте подсветку.
       5. Отрежьте    две   тонкие   полоски   лейкопластыря   длиной
   приблизительно 6 см.
       6. Проверьте   готовность   отсоса,   мешка   и   кислородного
   оборудования.
       7. Вспомните,    что    максимальное   время,   отводимое   на
   ларингоскопию и интубацию трахеи - 20 секунд.

       Введение ларингоскопа.

       1. Встаньте у головы ребенка.
       2. Включите освещение ларингоскопа.
       3. Возьмите ларингоскоп  в  левую  руку,  независимо  от  того
   "левша" Вы или "правша".
       4. Правой рукой придерживайте голову ребенка.
       5. Введите  клинок ларингоскопа между языком и твердым небом и
   осторожно продвиньте его до основания языка.

       в большинстве  случаев  кончик  клинка  фиксируют  в   области
   желобка  (углубление  между основанием языка и надгортанником).  У
   недоношенных детей с очень низкой массой тела желобок слишком мал,
   в связи с чем клинком очень осторожно приподнимают надгортанник.
       6. Осторожно   поднимите   клинок   в   направлении   рукоятки
   ларингоскопа,  не  допуская  ее  вращения  и смещения лишь кончика
   клинка,  а также избегая давления на альвеолярный отросток верхней
   челюсти.  При  правильном  введении  ларингоскопа  в  поле  зрения
   открывается голосовая щель,  ограниченная надгортанником сверху  и
   голосовыми связками по бокам.

       Неправильное положение клинка ларингоскопа:
       - если Вы видите лишь язык,  окружающий клинок, продвиньте его
   несколько глубже,
       - если видна задняя стенка пищевода,  медленно подайте  клинок
   назад, пока  в  поле  зрения  не появятся надгортанник и голосовая
   щель,
       - если  Вы  видите  лишь  часть  голосовой  цели  в стороне от
   клинка, осторожно переместите его к средней линии.
       7. у  некоторых новорожденных,  особенно с очень низкой массой
   тела,  надавливание на область гортани 4-м или 5-м  пальцем  левой
   руки  (об  этом можно также попросить ассистента) увеличивает поле
   зрения при визуализации голосовой щели.
       8. Если    при   проведении   ларингоскопии   мешает   секрет,
   произведите его отсасывание под контролем зрения.

       Введение эндотрахеальной трубки (ЭТ).
       Никогда не пытайтесь вводить ЭТ до тех пор, пока в поле зрения
   голосовая щель не окажется полностью!
       После четкой визуализации голосовой щели:
       1. Взявшись правой рукой за коннектор,  расположенный  снаружи
   стерильной упаковки, достаньте из нее ЭТ.
       2. Введите ЭТ в ротовую полость с правой стороны,  не заслоняя
   ей поле зрения.
       3. в  момент  размыкания  голосовых   связок   (если   ребенок
   совершает  дыхательные  движения)  введите между ними ЭТ до черной
   отметки, показывающей необходимую глубину введения трубки.

       Можно также пользоваться формулой:  "масса  тела  (кг)  +  6",
   которая  показывает  глубину  введения трубки в см от верхней губы
   (см. таблицу N 2)

                                                          Таблица N 2
     -----------------T---------------------------¬
     ¦   Масса тела   ¦   Глубина введения ЭТ     ¦
     ¦     (кг)       ¦  (в см от верхней губы)   ¦
     +----------------+---------------------------+
     ¦    1           ¦              7            ¦
     ¦    2           ¦              8            ¦
     ¦    3           ¦              9            ¦
     ¦    4           ¦             10            ¦
     ¦    5           ¦             11            ¦
     L----------------+----------------------------

       При введении ЭТ  никогда  не  дотрагивайтесь  ее  кончиком  до
   сомкнутых  голосовых  связок,  так  как  это  может  вызвать спазм
   голосовой щели!

       4. Придерживая лицо ребенка правой рукой и плотно прижимая  ЭТ
   к   верхней  губе,  левой  рукой  осторожно  удалите  ларингоскоп,
   стараясь не сместить ЭТ. Если использовался проводник, после этого
   удалите и его.
       5. Сразу  же  после  введения  ЭТ  проверьте  правильность  ее
   положения.  А.  Подсоедините  к  коннектору ЭТ дыхательный мешок и
   выполните несколько его сжатий.  При правильном  положении  ЭТ  Вы
   увидите:  -  симметричную  экскурсию  грудной  клетки - отсутствие
   вздутия живота и его движений при вдохе.
       Б. Продолжая  ИВЛ  выполните  аускультацию  грудной  клетки  с
   помощью  ассистента,  который  должен  последовательно   приложить
   фонендоскоп  в  трех  точках:  -  в правой аксиллярной области - в
   левой аксиллярной области - в области эпигастрия.  При  правильном
   положении  трубки  Вы обнаружите симметричное проведение дыхания с
   обеих сторон  грудной  клетки  и  отсутствие  дыхательных  шумов в
   области эпигастрия.

       Неправильное положение эндотрахеальной трубки.
       Трубка в правом главном бронхе.
       Признаки - асимметричная экскурсия грудной клетки
                - аускультативно дыхание проводится лучше справа
                - отсутствуют движения живота на вдохе и  дыхательные
                  шумы в области эпигастрия
       в этом случае подтяните ЭТ приблизительно  на  1  см  и  вновь
   проверьте ее положение.
       Трубка в пищеводе.
       Признаки - нет адекватной экскурсии грудной клетки
                - дыхание в  аксиллярных  областях  не  выслушивается
                  (или проводится очень плохо)
                - отмечается вздутие живота, его движения на вдохе, а
                  в области эпигастрия выслушиваются дыхательные шумы
       в этом случае удалите ЭТ,  проведите масочную ИВЛ в течение  1
   минуты, затем повторно выполните интубацию.

       6. При наличии признаков правильного положения трубки заметьте
   сантиметровую метку на уровне верхней губы  ребенка  (это  поможет
   выявить  смещение  трубки в последующем),  после чего закрепите ЭТ
   приготовленными заранее  полосками  пластыря.  в  последующем  при
   необходимости     длительной     ИВЛ     правильность    положения
   эндотрахеальной трубки должна  быть  проконтролирована  с  помощью
   рентгенографии грудной клетки.
       7. Если при правильном положении ЭТ она выступает над  верхней
   губой   более  4  см,  ее  можно  обрезать  и  вновь  присоединить
   коннектор.  Эта процедура требуется лишь для детей с  экстремально
   низкой   массой   тела  для  уменьшения  мертвого  пространства  и
   предотвращения опасности перегиба трубки.

       Для предотвращения  гипоксии  в  процессе   интубации   трахеи
   необходимо:
       - обеспечить свободный приток кислорода к  лицу  ребенка  (при
   наличии самостоятельных дыхательных движений)
       - ограничить время попытки интубации трахеи 20 секундами (!)





                                                        Приложение IV

                МЕДИКАМЕНТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ при РЕАНИМАЦИИ
                     НОВОРОЖДЕННЫХ в РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

   ----------T-------------T-----------T--------------T-------------¬
   ¦Препарат ¦Концентрация ¦ Количество¦  Доза и      ¦Скорость     ¦
   ¦         ¦вводимого    ¦ раствора, ¦  способ      ¦введения и   ¦
   ¦         ¦раствора     ¦ набираемое¦  введения    ¦меры предос- ¦
   ¦         ¦             ¦ в шприц   ¦              ¦торожности   ¦
   +---------+-------------+-----------+--------------+-------------+
   ¦Адреналин¦1:10 000     ¦  1 мл     ¦0.1-0.3       ¦Струйно      ¦
   ¦         ¦             ¦           ¦мл/кг         ¦             ¦
   ¦         ¦             ¦           ¦Внутривенно/  ¦При эндотрах.¦
   ¦         ¦             ¦           ¦эндотрахеально¦введении раз-¦
   ¦         ¦             ¦           ¦              ¦вести 1:1    ¦
   +---------+-------------+-----------+--------------+-------------+
   ¦Растворы ¦5% альбумин  ¦  40 мл    ¦10 мл/кг      ¦Вводить за   ¦
   ¦для вос- ¦             ¦           ¦              ¦5-10 мин     ¦
   ¦полнения ¦Изотонический¦           ¦Внутривенно   ¦Вводить шпри-¦
   ¦ОЦК      ¦раствор нат- ¦           ¦              ¦цем или с по-¦
   ¦         ¦рия хлорида  ¦           ¦              ¦мощью инфузи-¦
   ¦         ¦Рингер-лактат¦           ¦              ¦онного насоса¦
   +---------+-------------+-----------+--------------+-------------+
   ¦Гидрокар-¦4% раствор   ¦  20 мл    ¦ 4 мл/кг      ¦Вводить мед- ¦
   ¦бонат    ¦(0.5 мэкв/мл)¦           ¦ (2 мэкв/кг)  ¦ленно в тече-¦
   ¦натрия   ¦             ¦           ¦              ¦ние не менее ¦
   ¦         ¦             ¦           ¦ Внутривенно  ¦2 минут толь-¦
   ¦         ¦             ¦           ¦              ¦ко  на   фоне¦
   ¦         ¦             ¦           ¦              ¦эффективной  ¦
   ¦         ¦             ¦           ¦              ¦вентиляции   ¦
   ¦         ¦             ¦           ¦              ¦легких       ¦
   L---------+-------------+-----------+--------------+--------------





                                                       Приложение N 2
                                               к приказу Министерства
                                                    здравоохранения и
                                           медицинской промышленности
                                                 Российской Федерации
                                                 от 28.12.95 г. N 372

     Министерство здравоохранения                             Код формы по ОКУД  ¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦
     и медицинской промышленности                             Код учрежд. по ОКПО¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦_¦
     Российской Федерации                                     Медицинская документация
                                                              Форма N 097-1/у-95
     Наименование учреждения



                      КАРТА ПЕРВИЧНОЙ и РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННОМУ в РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

    Фамилия, и., о. родильницы __________________________________________________________________

                                                            Дата родов                час - мин
   -----T----------------------------T--------------------------T----------------------T----------------------¬
   ¦1.  ¦Факторы перинатального      ¦     антенатальные        ¦   интранатальные     ¦    отсутствуют       ¦
   ¦    ¦риска                       ¦                          ¦                      ¦                      ¦
   +----+----------------------------+---------------------T----+----------------------+---T------------------+
   ¦2.  ¦Характер амниотических      ¦     мекониальные    ¦   - мутные, зловонные         ¦      светлые     ¦
   ¦    ¦вод                         ¦                     ¦   - с примесью крови          ¦      "чистые"    ¦
   +----+----------------------------+---------------T-----+-------------------------------+--------T---------+
   ¦    ¦                            ¦               ¦        возраст в минутах                     ¦         ¦
   ¦3.  ¦Состояние новорожденного    ¦  20"  40"  60"¦2  3  4  5¦ 6  7  8  9  10 ¦11  12  13  14  15¦ 16 - 20 ¦
   +----+----------------------------+-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦3.1 ¦Самостоятельное дыхание:    +-----T-----T---T-T--T--T--T--T--T--T---+---T---T---T---T---T--T---T--T--+
   ¦    ¦- отсутствует               ¦     ¦     ¦   ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
   ¦    ¦- нерегулярное              +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦    ¦- регулярное                +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   +----+----------------------------+-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦3.2 ¦Сердцебиение (Частота       ¦               ¦             ¦         ¦                      ¦         ¦
   ¦    ¦сердечных сокращений)       +-----T-----T---+-T--T--T--T--+--T--T---+---T---T---T---T---T--+---T--T--+
   ¦    ¦-   0                       ¦     ¦     ¦   ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
   ¦    ¦- менее 100                 +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦    ¦- 100 и более               +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   +----+----------------------------+-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦3.3 ¦Пульсация пуповины          ¦     ¦     ¦   ¦                                                        ¦
   +----+----------------------------+-----+-----+---+--------------------------------------------------------+
   ¦3.4 ¦Произвольные движения       ¦     ¦     ¦   ¦                                                        ¦
   ¦    ¦мускулатуры                 ¦     ¦     ¦   ¦                                                        ¦
   +----+----------------------------+-----+-----+---+-------------T---------T----------------------T---------+
   ¦3.5 ¦Цвет кожных покровов:       +-----T-----T---+-T--T--T--T--+--T--T---+---T---T---T---T---T--+---T--T--+
   ¦    ¦- очень бледные             ¦     ¦     ¦   +-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦    ¦- разлитой цианоз           +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦    ¦- акроцианоз                +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦    ¦- розовые                   +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   +----+----------------------------+-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦4   ¦Проводимые мероприятия      +-----T-----T---+-T--T--T--T--T--T--T---+---T---T---T---T---T--+---T--T--+
   ¦4.1 ¦согревание: лучистое тепло, +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦    ¦др. способ: _____           +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦4.2 ¦отсасывание слизи из ВДП    +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦4.3 ¦ларингоскопия               +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦4.4 ¦интубация трахеи            +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦4.5 ¦отсасывание из трахеи       +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦4.6 ¦кислород через маску        +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦4.7 ¦ИВЛ мешком Амбу/Пенлон      +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦4.8 ¦Аппаратная ИВЛ              +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦    ¦Параметры:                  ¦               ¦                       ¦                      ¦         ¦
   ¦    ¦- давление на вдохе РIP     ¦---------------¦-----------------------¦----------------------¦---------¦
   ¦    ¦- давление на выдохе PEEP   ¦---------------¦-----------------------¦----------------------¦---------¦
   ¦    ¦- время выдоха Tin          ¦---------------¦-----------------------¦----------------------¦---------¦
   ¦    ¦- частота вентиляции R      ¦               ¦                       ¦                      ¦         ¦
   ¦    ¦                            +-----T-----T---+-T--T--T--T--T--T--T---+---T---T---T---T---T--+---T--T--+
   ¦4.9 ¦закрытый массаж сердца      ¦     ¦     ¦   ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
   ¦    ¦                            +-----+-----+---+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦4.10¦пункция/катетеризация       ¦               ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
   ¦    ¦пупочной вены               ¦               ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
   ¦4.11¦лекарственная терапия:      +---------------+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦    ¦- адреналин р-р 1:10000     ¦               ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
   ¦    ¦э/т в/в _________ мл        +---------------+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦    ¦- изотонический р-р NaCl    ¦               ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
   ¦    ¦в/в __________ мл           +---------------+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦    ¦- гидрокарбонат натрия      ¦               ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
   ¦    ¦4% раствор _______ мл       +---------------+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦    ¦5% раствор альбумина        ¦               ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
   ¦    ¦                   мл       +---------------+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+--+
   ¦4.12¦другие мероприятия:         ¦               ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
   ¦    ¦_______________________     ¦               ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
   ¦    ¦_______________________     ¦               ¦ ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦  ¦   ¦  ¦  ¦
   L----+----------------------------+---------------+-+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+--+---+--+---
    5.                                                            ИСХОД:
    ___________________________________________________________________---------------------------------------
    ___________________________________________________________________---------------------------------------
    ___________________________________________________________________---------------------------------------
    ___________________________________________________________________---------------------------------------
    ___________________________________________________________________---------------------------------------
    ___________________________________________________________________---------------------------------------
    ___________________________________________________________________---------------------------------------

    Дата и время заполнения:                                                          Подпись:



                                                       Приложение N 3
                                               к приказу Министерства
                                                    здравоохранения и
                                           медицинской промышленности
                                                 Российской Федерации
                                                 от 28.12.95 г. N 372

                               ИНСТРУКЦИЯ
         по ЗАПОЛНЕНИЮ КАРТЫ ПЕРВИЧНОЙ и РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ
                    НОВОРОЖДЕННОМУ в РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ

       "Карта первичной  и  реанимационной  помощи  новорожденному  в
   родильном зале"  - учетная форма 097-1/у-95 заполняется на каждого
   новорожденного во  всех  лечебно-профилактических  учреждениях,  в
   которых оказывается     родовспомогательная     помощь,     врачом
   (неонатологом или акушером-гинекологом) или, при отсутствии врача,
   акушеркой после  завершения  комплекса реанимационных мероприятий.
   Является вкладным  листом  к   форме   097/у   "История   развития
   новорожденного"
       "Карта первичной и  реанимационной  помощи  новорожденному   в
   родильном зале" содержит сведения:
       - о степени перинатального  риска,  обусловленного  факторами,
   предрасполагающими к острой гипоксии плода и новорожденного;
       - о характере амниотических вод;
       - о   состоянии   новорожденного   по  признакам  живорождения
   (самостоятельное дыхание,   сердцебиение,   пульсация    пуповины,
   произвольные движения   мускулатуры),  а  также  по  цвету  кожных
   покровов, в динамике;
       - о проводимых первичных и реанимационных мероприятиях;
       - об исходе первичной и реанимационной помощи.
       Порядок заполнения:
       в пункте 1 "Факторы перинатального риска" - в  зависимости  от
   наличия или отсутствия факторов риска (см.  разделы "Антенатальные
   факторы риска"  и  "Интранатальные  факторы  риска"   методических
   указаний "Первичная   и  реанимационная  помощь  новорожденному  в
   родильном зале"),   подчеркнуть   необходимое:    "антенатальные",
   "интранатальные", "отсутствуют".
       в пункте 2  "Характер  амниотических  вод"  -  соответствующий
   признак необходимо подчеркнуть.
       в пункте 3. "Состояние новорожденного":
       - в   строке   3.1  "Самостоятельное  дыхание"  -  знаком  "Х"
   указывается "отсутствие"    или     "наличие"     ("нерегулярное",
   "регулярное") внешнего  дыхания по всем графам карты на протяжении
   20 минут, с учетом изменения признака;
       - в  строке  3.2  "Сердцебиение" знаком "Х" отмечается один из
   перечисленных в  строке  признаков  частоты  сердечных  сокращений
   ("О", "менее  100",  "100  и  более")  по  всем  графам  карты  на
   протяжении 20 минут, с учетом изменения признака;
       - в  строках  3.3  и  3.4 "Пульсация пуповины" и "Произвольные
   движения мускулатуры" - данные признаки отмечаются знаком "Х"  при
   рождении в  графах,  соответствующих первой минуте,  независимо от
   наличия или   отсутствия   основных   признаков   живорождения   -
   самостоятельного дыхания и сердцебиения;
       - в строке 3.5 "Цвет кожных покровов"  знаком  "Х"  отмечается
   наличие одного   из   перечисленных   признаков  "очень  бледные",
   "разлитой цианоз", "акроцианоз", "розовые" по всем графам карты на
   протяжении 20 минут, с учетом изменения признака.
       в разделе 4 "Проводимые мероприятия":
       - в  строках  4.1  -  4.7  в  графах,  соответствующих времени
   проведения данных мероприятий, проставляется знак "Х";
       - в  строке  4.8  "Аппаратная  ИВЛ" время начала искусственной
   вентиляции легких (ИВЛ) отмечается знаком  "Х"  в  соответствующей
   графе. в последующих строках, обозначающих параметры ИВЛ (давление
   на вдохе - PIP,  давление на выдохе - PEEP,  время  вдоха  -  Tin,
   частота вентиляции  - R) указываются стартовые величины каждого из
   параметров. в случае изменения  любого  параметра  ИВЛ  его  новое
   значение указывается в графе, соответствующей времени изменения;
       - в строках 4.9  "Закрытый  массаж  сердца"  и  4.10  "Пункция
   /катетеризация пупочной   вены"   ставится   знак  "Х"  в  графах,
   обозначающих время проведения мероприятий;
       - в строке 4.11 "Лекарственная терапия" разовая доза, вводимых
   препаратов, рассчитываемая   согласно    методическим    указаниям
   (приложение 1),  вписывается в пробел.  в графах,  соответствующих
   времени их введения, ставится знак "Х";
       - строка  4.12 "Другие мероприятия" - заполняется только в том
   случае, если    проводились    реанимационные    мероприятия    не
   перечисленные в   строках   4.1   -   4.11,   с   последующией  их
   расшифровкой:  под  наименованием  строки   "другие   мероприятия"
   указывается  наименование  мероприятия,  а в графах,  обозначающих
   время их проведения, проставляется знак "Х".

       в разделе "Исход" необходимо записать результат реанимационных
   мероприятий -   состояние   ребенка  на  момент  их  завершения  и
   предполагаемую тактику дальнейшего ведения.
       Пример:
       1. в случае  эффективности  мероприятий  -  Диагноз:  "Тяжелая
   асфиксия при    рождении.    Синдром    массивной   (мекониальной)
   аспирации". Ребенок  переведен   в   детское   отделение   (палату
   интенсивной терапии) для продолжения лечения.
       2. в случае неэффективности реанимационных мероприятий: Смерть
   наступила от тяжелой асфиксии новорожденного.

       Инструкция подготовлена  отделом  статистики   и   информатики
   Министерства здравоохранения    и    медицинской    промышленности
   Российской Федерации.

                                                     Начальник отдела
                                             статистики и информатики
                                                       Э.И.ПОГОРЕЛОВА




                                                       Приложение N 4
                                               к приказу Министерства
                                                    здравоохранения и
                                           медицинской промышленности
                                                 Российской Федерации
                                                 от 28.12.95 г. N 372

                              СПИСОК ФОРМ
                  ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ,
        ВВЕДЕННОЙ Приказом МИНЗДРАВМЕДПРОМА Российской Федерации
                          28.12.1995 г. N 372

     ---------------------T----------T---------------T--------------¬
     ¦ Наименование формы ¦N формы   ¦ Вид документа ¦ Срок хранения¦
     +--------------------+----------+---------------+--------------+
     ¦ "Карта первичной и ¦097-1/у-95¦    бланк      ¦ 25 лет       ¦
     ¦ реанимационной по- ¦          ¦               ¦              ¦
     ¦ мощи новорожденному¦          ¦               ¦              ¦
     ¦ в родильном зале"  ¦          ¦               ¦              ¦
     L--------------------+----------+---------------+---------------

                                                     Начальник отдела
                                             статистики и информатики
                                                       Э.И.ПОГОРЕЛОВА



Полезная информация
Инфо
---




Разное