Право России. Законодательство в интернет. Библиотека права
 
LawRU.info
Курсы валют
08.11.2014
59.3
49.3
47.9
7.8
75.8
Рейтинги


Рейтинг@Mail.ru

Вы находитесь на старой (архивной) версии сайта "Правовая Россия". Для перехода на новый сайт нажмите здесь.

Письмо ФФОМС от 29.12.2007 N 10018/30-2/И о РАЗЪЯСНЕНИИ РЯДА ВОПРОСОВ по РЕАЛИЗАЦИИ ПриказА ФОМС от 31.08.2007 N 181

Текст документа по состоянию на 1 марта 2008 года (архив)


         ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
   
                                 ПИСЬМО
                  от 29 декабря 2007 г. N 10018/30-2/и
   
                       о РАЗЪЯСНЕНИИ РЯДА ВОПРОСОВ
             по РЕАЛИЗАЦИИ ПриказА ФОМС от 31.08.2007 N 181
   
       Федеральный   фонд  обязательного  медицинского  страхования  в
   связи  с  вопросами,  поступающими от руководителей территориальных
   фондов   обязательного   медицинского   страхования  по  реализации
   Приказа   ФОМС   от   31.08.2007  N  181  "О  Правилах  организации
   деятельности   территориальных  фондов  обязательного  медицинского
   страхования   по   установлению   порядка  и  условий  формирования
   резервов,  состава  и норматива расходов на ведение дела страховыми
   медицинскими     организациями,     осуществляющими    обязательное
   медицинское страхование" (далее - Правила), сообщает следующее.
       Настоящий  Приказ  вступил  в  действие с момента опубликования
   его  в  "Медицинской газете" N 87 от 16 ноября 2007 года, в связи с
   чем  Приказом  ФОМС от 14.11.2007 N 268 прекращено действие Приказа
   ФОМС  от  17.03.1999 N 20 "Об утверждении Методических рекомендаций
   по     установлению    территориальными    фондами    обязательного
   медицинского  страхования нормативов финансовых резервов и расходов
   на    ведение    дела    страховыми   медицинскими   организациями,
   осуществляющими обязательное медицинское страхование".
       Введение  понятия  "страховые  платежи", уточнение формулировок
   по  инвестированию  временно  свободных средств резервов, уточнение
   источников   доходов   и   направлений  расходов  по  обязательному
   медицинскому  страхованию  осуществлено  с  целью  их  соответствия
   Положению  о  страховых  медицинских  организациях  (далее  - СМО),
   осуществляющих  обязательное медицинское страхование, утвержденного
   Постановлением   Совета   Министров   -   Правительства  Российской
   Федерации  от  11.10.1993  N  1018 (в редакции от 14.10.2005 N 615)
   (далее - Положение о СМО).
       При   распределении   доходов,   полученных  от  инвестирования
   временно  свободных  средств резервов, доходами СМО следует считать
   средства,  предназначенные  для  финансирования деятельности СМО по
   ОМС.
       к  доходам  страховых  медицинских организаций по обязательному
   медицинскому  страхованию относится, в том числе, сумма возврата из
   резерва  оплаты медицинских услуг и запасного резерва, направляемая
   на оплату медицинской помощи по ОМС (Положение о СМО).
       в  Положении  о  СМО  определяется,  что  доходы, полученные от
   инвестирования  средств  резервов,  в  случае их неиспользования на
   покрытие  расходов  по  оплате  медицинских  услуг  направляются на
   пополнение  соответствующих резервов по нормативам, устанавливаемым
   ТФОМС,   а   оставшиеся   средства   являются   доходом   страховой
   медицинской организации.
       Кроме   того,   к   доходам   по   обязательному   медицинскому
   страхованию относится, в том числе, сумма возврата из РОМУ и ЗР.
       Суммы   средств   резервов  рассчитываются  с  учетом  остатков
   средств резервов на конец отчетного периода.
       в  пункте  12  Правил  оставшиеся  средства  -  часть  доходов,
   полученных   СМО   от  инвестирования  временно  свободных  средств
   резервов, направленная на ведение дела СМО.
       в  соответствии  со статьей 6 Федерального закона от 21.07.2007
   N  184-ФЗ  "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского
   страхования  на  2008  год  и на плановый период 2009 - 2010 годов"
   финансовые  средства, направляемые в бюджеты территориальных фондов
   обязательного     медицинского     страхования     на    выполнение
   территориальных  программ  обязательного медицинского страхования в
   рамках  базовой  программы  обязательного медицинского страхования,
   распределяются в виде дотаций.
       Учитывая,  что  Закон  о  Бюджете ФОМС принимается на очередной
   финансовый   год,   а   Правила   являются   постоянно  действующим
   документом,     целесообразна     формулировка     дотации    ФОМС,
   предусмотренная приказом.
       Дотации  ФОМС  входят  в  расчет  подушевого норматива и, таким
   образом,  пополняют  РОМУ, а также учитываются в составе средств на
   ведение дела СМО.
       Одним  из  источников формирования и пополнения РОМУ определены
   100  процентов средств дотаций Федерального фонда ОМС, направленных
   в  ТФОМС  на  выравнивание  финансовых  условий  их деятельности по
   финансированию   территориальных   программ   ОМС,  за  исключением
   средств  на  ведение дела СМО. Следует обратить внимание на то, что
   указанные   средства  предусмотрены  в  составе  средств  страховых
   платежей, полученных СМО из ТФОМС по договору.
       Согласно  Правилам  норматив расходов на ведение дела страховых
   медицинских  организаций  по обязательному медицинскому страхованию
   рассчитывается   ТФОМС,  принимается  решением  правления  ТФОМС  и
   устанавливается  в  Договоре  территориального  фонда обязательного
   медицинского  страхования  со  страховой медицинской организацией в
   процентном  отношении  от  утвержденной  стоимости  территориальной
   программы  ОМС  (за  исключением  дотаций  ТФОМС). Расчет норматива
   осуществляется   от   стоимости   территориальной   программы  ОМС,
   утвержденной    Законом    "О    бюджете   территориального   фонда
   обязательного медицинского страхования".
       в  соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского
   страхования   граждан,   утвержденными   ФОМС   от   03.10.2003   N
   3856/30-3/и  (ред.  21.03.2007),  ТФОМС устанавливает для страховых
   медицинских организаций единый норматив расходов на ведение дела.
       Временным  порядком  финансового  взаимодействия и расходования
   средств  в  системе обязательного медицинского страхования граждан,
   утвержденным  ФОМС  от  05.04.2001  N  1518/21-1,  согласованным  в
   Министерстве  здравоохранения  и  социального  развития  Российской
   Федерации  06.04.2001  N  2510/3586-01-34  и  Министерстве финансов
   Российской  Федерации  27.04.2001  N 12-03-14, зарегистрированным в
   Минюсте  России  20.06.2001  N  2756  (далее  - Временный порядок),
   установлено,     что     финансирование     медицинской     помощи,
   предусмотренной  территориальной  программой ОМС, осуществляется по
   дифференцированным  подушевым  нормативам, порядок расчета которых,
   включая   среднедушевые   нормативы   для   страховых   медицинских
   организаций  с  использованием коэффициентов половозрастных затрат,
   изложен  в  приложении  к  Временному  порядку.  Этим же документом
   установлено,  что  расходы  ТФОМС на финансирование территориальной
   программы ОМС включают, в том числе, расходы на ведение дела СМО.
       в  целях  сбалансированного  финансирования  СМО  рекомендуется
   рассчитывать  дифференцированные среднедушевые нормативы для каждой
   СМО  с учетом предыдущих затрат на оплату медицинской помощи по ОМС
   и расходов на ведение дела.
       Сумма     финансирования     СМО    определяется    с    учетом
   дифференцированного    среднедушевого   норматива   для   страховой
   медицинской    организации    и    общей    численности    граждан,
   застрахованных данным страховщиком.
       Средства   на  ведение  дела  СМО  складываются  из  норматива,
   установленного   договором   ТФОМС   и  СМО  и  других  источников,
   перечисленных в пункте 31 Правил.
       Установлено,  что  состав  расходов  СМО  на  ведение  дела  по
   обязательному     медицинскому    страхованию,    обоснованные    и
   документально  подтвержденные  затраты,  прочие  доходы  и  расходы
   определяются  главой  25 части второй Налогового кодекса Российской
   Федерации "Налог на прибыль организаций".
       в  соответствии  со статьей 2 Федерального закона от 25.04.2002
   N  40-ФЗ  "Об  обязательном страховании гражданской ответственности
   владельцев   транспортных   средств"   законодательство  Российской
   Федерации  об  обязательном страховании гражданской ответственности
   владельцев  транспортных  средств  состоит  из Гражданского кодекса
   Российской   Федерации,   указанного  Федерального  закона,  других
   федеральных  законов  и  издаваемых  в  соответствии  с  ними  иных
   нормативных правовых актов Российской Федерации.
       Договор  обязательного  страхования гражданской ответственности
   владельцев  транспортных  средств  определяет, что страховой случай
   наступает,   в  том  числе,  в  случае  причинения  вреда  здоровью
   потерпевших  и  предусматривает возмещение потерпевшим причиненного
   вреда их здоровью.
       в  соответствии  с  главой  59 части II Гражданского кодекса, а
   также  со  статьей  6 Федерального закона от 25.04.2002 N 40-ФЗ при
   наступлении  гражданской  ответственности  владельцев  транспортных
   средств  в  случае,  когда  страховое  возмещение  недостаточно для
   того,  чтобы  полностью  возместить  причиненный  вред,  возмещение
   разницы  между  страховым возмещением и фактическим размером ущерба
   осуществляет юридическое лицо или гражданин.
       Следовательно,    СМО,    реализуя    функцию    защиты    прав
   застрахованных,  имеет право предъявить иск к юридическому лицу или
   гражданину,    причинившему    вред   здоровью   потерпевшего   при
   использовании транспортных средств.
       в   соответствии   с  Постановлением  Правительства  Российской
   Федерации  от  15.05.2006 N 286 "Об утверждении Положения об оплате
   дополнительных    расходов    на    медицинскую,    социальную    и
   профессиональную   реабилитацию   застрахованных   лиц,  получивших
   повреждения  здоровья вследствие несчастных случаев на производстве
   и   профессиональных  заболеваний"  лечение  застрахованного  лица,
   осуществляемое  на  территории Российской Федерации непосредственно
   после  произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до
   восстановления  трудоспособности  или  установления  стойкой утраты
   профессиональной  трудоспособности (далее - лечение застрахованного
   лица)  производится за счет средств страховщика, предусмотренных на
   осуществление  обязательного  социального страхования от несчастных
   случаев на производстве и профессиональных заболеваний.
       Медицинская      помощь      гражданам,      потерпевшим      в
   дорожно-транспортных   происшествиях   и   получившим   повреждение
   здоровья   вследствие   несчастных   случаев   на   производстве  и
   профессиональных   заболеваний  предоставляется,  в  том  числе,  в
   рамках  территориальной  программы  ОМС.  Таким  образом, средства,
   поступившие  на  оплату  медицинской  помощи  по  возмещению вреда,
   причиненного  здоровью граждан, пострадавших в дорожно-транспортных
   происшествиях  и  вследствие  несчастных  случаев на производстве и
   профессиональных заболеваний, могут быть направлены в РОМУ.
       Страховая   медицинская   организация  формирует  резервы  и  в
   соответствии с установленным порядком представляет отчетность.
       Период  отчетности  (квартал,  полугодие,  девять месяцев, год)
   определен   Федеральным   законом   от   21.11.1996   N  129-ФЗ  "О
   бухгалтерском  учете"  (статья  15)  и  Приказом  Минфина России от
   08.12.2003  N  113н  "О  формах  бухгалтерской отчетности страховых
   организаций  и  отчетности,  предоставляемой  в  порядке  надзора",
   раздел  V "Особенности формирования показателей Отчета о прибылях и
   убытках   страховой   медицинской   организации   по  обязательному
   медицинскому  страхованию"  (форма  N  2а-страховщик). Вместе с тем
   аналитический  учет средств, направленных на формирование резервов,
   ведется ежемесячно.
       Порядок    ведения    аналитического   учета   формирования   и
   использования   средств   резервов  в  СМО  не  является  предметом
   рассмотрения данного документа.
       Экономия  средств  страхового  платежа определяется как разница
   между  предъявленными  и фактически оплаченными реестрами и счетами
   медицинских  учреждений  и расходами СМО на осуществление контроля,
   связанными  с  привлечением  внештатных  врачей-экспертов  за  счет
   средств на ведение дела.
       Одновременно  представляем определения видов контроля и объемов
   качества  медицинской  помощи  при осуществлении ОМС, согласованные
   членами  рабочей  группы  по  разработке  Положения  об организации
   контроля  объемов  и  качества медицинской помощи при осуществлении
   обязательного медицинского страхования:
       -  медико-экономический контроль проводится сплошным методом по
   данным   предъявленных   к   оплате   реестров   счетов  по  оплате
   медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам;
       -  медико-экономическая экспертиза страховых случаев проводится
   с  целью  подтверждения  обоснованности  объемов медицинских услуг,
   выставленных  к  оплате,  на  их  соответствие  записям в первичной
   медицинской     и    учетно-отчетной    документации    медицинской
   организации.
       Разъяснение   понятий  "объем  медицинской  помощи",  "качество
   медицинской  помощи", отдельных дефектов, выявляемых при проведении
   контроля  объемов и качества медицинской помощи по ОМС, не является
   предметом рассмотрения данного документа.
       Под  иными санкциями по результатам контроля объемов и качества
   медицинской  помощи  при осуществлении ОМС подразумеваются санкции,
   предусмотренные   договорными   отношениями   или   закрепленные  в
   нормативных  актах по ОМС субъекта Российской Федерации, которые не
   входят   в   понятие   "экономия   средств  страхового  платежа  по
   результатам  медико-экономического  контроля  и экспертизы качества
   медицинской  помощи". Суммы, полученные от применения иных санкций,
   направляются   в   соответствии   с  представленными  Правилами  на
   формирование РОМУ, РФПМ и РВД.
       Одновременно  сообщаем,  что в связи с изданием Приказа ФОМС от
   31.08.2007    N    181   "О   Правилах   организации   деятельности
   территориальных  фондов  обязательного  медицинского страхования по
   установлению  порядка  и  условий  формирования резервов, состава и
   норматива  на  ведение  дел  страховыми медицинскими организациями,
   осуществляющими    обязательное   медицинское   страхование"   ФОМС
   планирует  внести соответствующие изменения в ряд нормативных актов
   системы обязательного медицинского страхования.
   
                                                 Заместитель директора
                                                           Е.Н.СУЧКОВА
   
   


Полезная информация
Инфо
---




Разное